Tratamentul cicatricilor

Cicatrizarea, desi utilizeaza doua tipuri de manifestari biologice de esenta „patologica”, inflamatia si granularea, este un proces curent in biologia organismului, manifestarea a doua functii suprasistemice : adaptarea si morfogeneza.

cicatrici hipertrofice dupa arsura la nivelul mainii

Vindecarea tisulara este efectuata de o functie principala a oricarui organism, compusa dintr-un proces reactiv (inflamatia) si un proces constructiv (cicatrizarea). In compozitia procesului de vindecare locala, inflamatia si cicatrizarea sunt doua componente unitare si consecvente, in care reactia este urmata, logic si biologic, de reparare.

Concentrarea locala de elemente celulare plasmatice si ale apararii tisulare reprezinta esenta constituirii focarului inflamator si de corectitudinea si intensitatea ei tine eficienta reactiei de aparare. Contractia este un fenomen obligatoriu al cicatrizarii si nu apare decat in cazul cicatrizarii normale. Ea dispare in cazul imperfectiunilor sintezei de matrice, asa cum se intampla la administrarea de glucocorticoizi.

Procesul de cicatrizare complet consumat poate ajunge la rezultate deviate in sensul unei maturari prea intense, ca cicatricea „batrana”, atrofica sau poate sa se repare fara o maturizare completa si atunci rezultatul este cicatricea prelungit „tanara”, sau permanent tanara, cicatricea keloida.

Tratamentul cicatricilor este unul dintre cele mai vechi din lume si in orice caz cu mult, foarte mult mai vechi decat tratamentul in diversele capitole ale chirurgiei actuale.

Situatia este mult ingreunata de pretentiile care se impun in tratamentul cicatricilor: cele functionale (retractii, invalidari) si/sau biologice (profilaxia cancerului) sunt asociate si uneori devansate de pretentii estetice si, de multe ori, fizionomice, in rezolvarea acestui capitol grav pentru functia sociala (inclusiv sexuala) si pentru sanatatea psihica a persoanei.

De multe ori, necesitatile reparatorii presupun inlocuirea de tesuturi si in primul rand de tegument si cum aceasta inlocuire este prin ea insasi o problema foarte exigenta, nu putem, desigur, folosi decat „materialul clientului”. Se stie sau nu, pielea diferitelor regiuni ale corpului nu este identica cu cea a altor regiuni si nu numai culoarea si grosimea ei intra in calcul, ci si desenul, pilozitatea, transluciditatea, gradul de vascularizatie si mai ale reactiile noii pieli grefate: atat reactiile expunerii la soare (nu toate suprafetele se bronzeaza la fel, desi avem iluzia ca bronzarea este uniforma pe tot corpul), cat si cele emotionale si de aparare.

Tratamentul chirurgical

In principiu operatia consta in excizarea cicatricei in tesut sanatos, de obicei dupa inscrierea ei intr-un poligon cunoscut si manevrat de chirurgul plastic, asa incat rezerva cutanata distribuita simetric sau asimetric sa fie corespunzator atrasa pentru a acoperi fara tensiune defectul rezultat la excizie. Desigur  ca elementul principal al unei astfel de operatii este o cicatrice liniara, sau intrerupta daca are o lungime mare sau se subscrie unei zone functionale, care se obtine prin respectarea regulilor chirurgiei atraumatice.

excizarea cicatricei si acoperirea defectului restant cu grefa de piele libera despicata, sau , dupa caz, grefa de piele toata grosimea 

excizarea cicatricei, care daca lasa in urma un defect considerabil de tesuturi moi, sa se utilizeze lambouri(tesut compus din piele, tesut celular subcutanat si eventual, uneori si fascie musculara) locale rotate, avansate, transpozitionate sau interpolate 

excizarea cicatricei , dupa ce anterior s-a utilizat tehnica expandarii tisulare, prin folosirea unui expander (proteza din silicon care se poate umfla cu ser fiziologic sau albastru de metil, progresiv, de-a lungul a 1-3 luni, pentru a castiga tesut nou, care ulterior sa fie folosit la acoperire defectului lasat dupa inlaturarea cicatricii,  vezi articolul despre Expandarea Tisulara

Tratamentul farmacologic al cicatricelor hipertrofice si keloide

Excizia chirurgicala pare o forma logica de tratament pentru ca cicatricile hipertrofice si keloidele sunt de fapt tumori benigne ale pielii. Totusi, marea recurenta dupa excizia simpla neasociata cu masuri supresive, a facut din excizie un tratament nepopular. Astfel, s-au recomandat, pe langa excizia sistematica, injectarea locala de steroizi (triamcinolon). Mai mult, exista localizari anatomice (lobii auriculari, regiunea presternala) si forme anatomice(keloidele pedunculate) in care se recomanda combinarea acestor metode cu radioterapia.

Steroizii singuri sau in combinatie cu alte metode, sunt exemple bune de tratament farmacologic.

Cercetarile au aratat, corticoisteroizii determina o colagenoliza intena si accelerata.

Injectiile intracicatriciale de triamcinolon sunt folosite astazi ca punctul central al tratamentului keloidelor, de cele mai multe ori asociate cu excizia chirurgicala.

cicatrice keloida pavilion auricular drept- injectata cu corticoid

Tratamentul radioterapic si fizioterapic al cicatricilor

 Tratamentul radioterapic si iradiant in afectiunile cutanate este un tratament cunoscut demult si folosirea lui in cicatrizari hipertrofice si cheloidiene a urmat ca o consecinta fireasca.

Problemele pe care le pun radioterapia si terapia prin iradiere sunt probleme biologice grave, ele antrenand complicatii mai importante decat recrudescenta tuberculoasa si maladia Cushing pentru infiltratiile cu cortizon.

Radiologii care aplica radioterapia si inregistreaza cu satisfactie efectele imediate pe liza si regres al cicatricelor hipertrofice si cheloidiene nu mai revad in timp cazurile tratate, fie pentru ca bolnavii nu revin la control, fie, in egala masura, pentru ca pare sa nu existe deprinderea urmaririi in timp a pacientilor in loturile de radioterapie.

Pe langa radioterapie, fizioterapeutii ai introdus in tratamentul cicatricelor hipertrofice si cheloidiene si alte mijloace fizice, inscrise in mare, in trei tipuri de actiune: crioterapia, ultrasunetele, aspiratia cicatricii si terapia de contact. Terapia de contact este cea mai frecventa forma de tratare a cicatricilor hipertrofice si cheloidiene, iar aici s-au aplicat mai extensiv decat altele, gelurile de silicon.

Tratamentul presoterapeutic pentru cicatricile hipertrofice si cheloide

Desi relativ nou intrata, ultima dintre terapiile anti-cheloidiene, presoterapia a fost folosita ca principiu incepand din anii `70 de catre flebologi pentru a trata insuficienta venoasa. Principiul tratamentului a fost cunoscut si exploatat de la inceput, el derivand  din experienta aparatelor „elastice” de imobilizare din insuficientele venoase cronice ale membrelor inferioare, cu tulburari trofice. Rezultatele foarte bune, cu inchiderea ulceratiei si vindecarea de durata a atestat metoda ca direct si efectiv activa pe aceste tipuri de cicatrice.

Terapia presurala pentru cicatrice hipertrofice si cheloide este curent aplicata sub forma de piese de imbracaminte intima (manusi, mansoane, ciorapi, chiloti, corset, brasiera, cagula etc), preconfectionate sau create, produse din tesaturi elastice. Tensiunea cu care strang aceste texturi elastice este variabila, presiunea optima exercitata pe tipuri de cicatrice si pe regiuni, fiind in curs de cercetare. Tratamentul se mentine cel putin de la 6 luni pana la 2-3 ani, continuu sau intermitent, depinzand de raspunsul cicatricei.

Tratamentul modern

Injectarea de celule stem din grasime proprie obtinuta prin lipoaspiratie este o metoda noua care face parte din conceptul de medicina regenerativa, si care pentru unele cicatrici, poate sa ofere o solutie cu minime daune si efecte extraordinare.  Procedura presupune obtinerea grasimii prin lipoaspiratie , apoi centrifugarea si spalarea cu o solutie speciala pentru a separa celulele stem, care pot imbunatati foarte mult o cicatrice in evolutie prin faptul ca se va produce o modelare si o inmuierea a acesteia. Cicatricea isi poate schimba culoarea si structura, conferind astfel un aspect mult mai placut.

De multe ori, cand exista cicatrici aderente, subdenivelate, rosii, pruriginoase si dure la atingere, prin aceasta tehnica, se poate obtine in decursul a cateva luni de la injectare un aspect total diferit. Cicatricea va putea fi ridicata de pe planul unde a fost aderenta,plina, modificandu-si culoarea din rosu in roz sau roz spre alb, va fi mai moale, mai supla, si nu va mai fi pruriginoasa.

cicatrici hipertrofice postcombustionale dupa grefare, subdenivelate, aderente- injectare de celule stem din grasime

Date generale despre cicatrici

Fiecare persoana trebuie sa stie ca cicatrizarea este un proces obligatoriu pentru ca vindecarea unui tesut (pielea, vase de sange, tendoane, muschi, nervi, ficat, inima, splina etc) sa aiba loc. Orice leziune sau injurie fie ea asupra pielii sau asupra unui organ intern va produse unele modificari asupra acestuia care vor fi urmate imediat de procesul de vindecare prin cicatrizare. Asadar, cicatricile sunt parte din viata noastra o data ce exista o bresa in sau la nivelul organismului.

Vindecarea la nivelul pielii cunoaste 4 procese:

• Coagularea – apare din primele minute dupa injurie(traumatism, plaga, operatie etc) si are ca factori activarea cascadei coagularii si a sistemului complement prin activarea trombocitelor, care astfel vor da nastere la o infuzie de factori de crestere (proteine reglatoare care se mai numesc si celule stem din sange – PRP) de tipul PDGF(platelet drived growth factor), TGF-beta si ctikine inflamatorii, pentru a forma cheagul plachetar
• Inflamatia – apare in primele 4 zile si are ca desfasurare, activarea celulelor mast (histamina) si un influx de neutrofile (mediatori ai inflamatiei), de macrofage(inlatura exudatul) si de limfocite-T (recruteaza si activeaza fibroblastele), ultimul proces al acestei faze, fiind constituit dintr-o conversie fenotipica pentru diferentierea keratinocitelor spre celule imature care adera spre marginile plagii in primele ore dupa injurie.
• Fibroplasia – din ziua 4 pana in primele 3saptamani- are loc un influx de fibroblasti peste matricea de fibronectina(sintetizarea colagenului de tip III), acompaniati de vase de sange pentru a stimula tesutul de granulatie
• Remodelarea – de la 3 saptamani pana la 18 luni- diferentierea fibroblastilor in miofibroblasti (contractia cicatricii), conversia colagenului III in colagen de tip I, cu epitelizarea zonei si obtinerea fortei de contractie maxima la 60 de zile (80% din normal)

Factori care influenteaza cicatrizarea:

Chirurgicali: – tehnica atraumatica,

• eversarea marginilor plagii,
• plasarea cicatricii paralel cu liniile de relaxare ale pielii (viitoarele riduri) , adiacent cu depresiunile anatomice(santurile nazolabiale sau liniile de marioneta) si cu zonele care implica pilozitatea (in cazul lifting-ului)
• forma cicatricii care va trebui sa fie intrerupta, fara linii drepte
• alegerea tipului de sutura (ideal 3 straturi) si a materialului de sutura (resorbabil vs neresorbabil)

Ai pacientului – varsta (copii mici si varstnicii de obicei cicatrizeaza bine)

• regiunea corpului (zonele functionale vs zonele nefunctionale)
• tipul de piele si mai ales, compozitia pielii (cei cu mult colagen au capacitatea de a dezvolta cicatrici hipertrofice si keloide)

Ai suturii – timpul cat se lasa suturile pe loc (o sutura inlaturata la 5-7 zile nu va lasa urme la nivelul tegumentului; o sutura intradermica nu va lasa impresiuni)

                   –  tensiunea creata la nivelul tegumentului (o sutura in 3 straturi este ideala, si aceasta va ajuta la scaderea tensiunii in tegument)

                   –  regiunea corpului (mainile si fata sunt rar afectate de impresiunile lasate de firele de sutura, dar toracele si abdomenul sunt cele mai afectate)

                    – aparitia infectiei care va da nastere intotdeauna la o cicatrice inestetica, cu posibilitatea de dezvoltare a keloidului