Teritoriul de inervatie senzitiva a nervului cubital la nivelul mainii

Sindromul de canal Guyon este una dintre cele mai interesante neuropatii de compresie la nivelul mainii, tocmai datorita artificiului de a decomprima atat ramul senzitiv al nervului cubital, cat si cel motor, care este de cele mai multe ori uitat, neglijat sau nerecunoscut.

Sindromul de canal Guyon este o neuropatie compresiva care poate aparea din mai multe cauze, factorul traumatic repetitiv fiind foarte des implicat, alaturi de consolidare vicioasa a carligului osului hamat, formatiuni inlocuitoare de spatiu in acea arie(tumori, ganglioni, chisturi, pseudoanevrisme, tromboza arteri cubitale).

Evolutie

Anatomia unica a canalului Guyon va influenta simptomele. Nervul poate fi comprimat proximal insertiei sale(zona 1), prezentand astfel o combinatie de simptome atat senzitive cat si motorii.

Compresiunea la nivelul zonei 2 (ramura motorie profunda) va prezenta simptome pur motorii caracterizate prin atrofia musculaturii hipotenare si interosoase, cu imposibilitatea departarii degetelor unul de altul si adductia degetului mare. Compresia in zona 3 este asupra ramurilor senzitive si reprezinta parestezia la nivelul jumatatii interne a inelarului si a degetului mic.

Diagnostic

Pentru inceput este necesara consultatia la un chirurg plastic sau un chirurg care se ocupa doar de chirurgia mainii. In cadrul consultatiei se va evalua corect extensia afectiunii si totodata starea generala a pacientului.

Avand in vedere multitudinea de afectiuni la nivelul acestui spatiu, pentru un diagnostic corect, de multe ori este nevoie si de examinari imagistice pe langa examenul clinic clasic. Acestea pot fi studiile electrice si electromiografia si aditional o ecografie de parti moi sau chiar RMN.  De obicei nu le recomandam, dar sunt unele cazuri in care sunt necesare pentru a confirma sau infirma un diagnostic diferential.

Cu alte cuvinte sindromul de canal Guyon va debuta prin parestezii ( amorteli ) la nivelul degetului mic si partial a degetului inelar. Ulterior, pe masura ce afectiunea progreseaza, vor aparea tulburari de miscare ale degetelor si a degetului mare si o atrofie a regiunii hipotenariene ( zona cu care mana se odihneste pe masa cand mancam ) . Afectiunea produce dureri nocturne, senzatie permanenta de amorteli, furnicaturi, si in final o slabiciune generalizata a mainii, cu imposibilitatea de a mai efectua miscarile si activitatile de dinainte.

Candidatii ideali  sunt persoanele care prezinta simptomele si semnele amintite mai sus, care sunt intr-o stare de sanatate buna sau foarte buna. De multe ori afectiunea este preponderenta persoanelor varstnice, care pot prezenta anumite boli cronice pentru care efectueaza un tratament care poate influenta evolutia vindecarii. De aceea, in cadrul consultatiei toate aceste detalii vor fi luate in evidenta si orice modificare necesara va fi facuta pentru a preintampina orice complicatie. De obicei multi pacienti sunt in tratament cronic cu anticoagulante sau anti-agregante plachetare ( Aspirina, Plavix, Sintrom, Clexane, Trombostop etc ) si astfel acestea trebuie oprite o perioada de timp inainte si dupa operatie, sau dozele modificate astfel incat riscul de sangerare intra si postoperator sa scada.

Inainte de procedura

Dupa stabilirea diagnosticului in cadrul consultatiei si eventual a explorarilor suplimentare, este necesara stabilirea datei operatiei.  Indicam pacientilor sa faca o pregatire a zonei la nivelul careia se va face operatia ( palma si jumatatea terminala a antebratului respectiv ) prin dezinfectia cu 1-2 zile inainte cu solutii specifice ( Betadina, Clorhexidina etc) deoarece in acest fel procentul de bacterii de pe piele se va reduce considerabil si va scadea riscul de infectie.

Anestezia

Presupune o tehnica inovativa prin care nu folosim banda de hemostaza Esmarch. Aceasta banda de hemostaza se foloseste frecvent de chirurgii plastici cand opereaza la nivelul membrelor. Printr-o fasa de cauciuc se exsanguineaza mana/piciorul  si apoi acea banda de hemostaza va strange bratul sau coapsa astfel incat sangele nu mai poate circula. In felul acesta chirurgul are accesul vizual asupra plagii operatorii foarte bun. Consideram ca in cazurile in care operatiile se pot efectua cu anestezie locala, aceasta banda de hemostaza este un chin si un calvar pentru pacient deoarece durerea poate fi extrem de mare. Cu alte cuvinte nu doare operatia dar doare locul unde strange acel dispozitiv.

De aceea, anestezia pe care o propunem la aceasta operatie si nu numai poarta numele de wide-awake no tourniquet ( WALANT ). Asta inseamna pacient treaz, anestezie perfecta , fara folosirea benzii de hemostaza Esmarch. Infiltratia se face cu un ac foarte subtire care abia se vede cu ochiul liber si se foloseste un mix de substante care vor favoriza dupa aproximativ 30 minute vasoconstrictia tesutului cutanat si subcutanat astfel incat campul vizual in profunzime va fi impecabil.

Operatia

Metodele de tratament includ si aici abordare conservatoare prin orteze termoplastice si medicatie anti-infamatorie si/sau injectari de corticosteroizi, dar din pacate aceste tehnici nu dau rezultatele scontate, decat foarte rar.

Tehnicile chirurgicale raman singurele capabile sa poate rezolva problema daca sunt corect conduse. Protocolul clinicii Cosmedica implica atat decomprimarea canalului Guyon a ramului senzitiv, care este de obicei singura efectuata de majoritatea chirurgilor, dar si a ramului motor, artificiu pe care il consideram vital pentru recuperarea corecta a unui nerv comprimat si traumatizat. Ulterior operatia se continua prin neuroliza externa si interna, longitudinala si transversala a nervului cubital ( inlaturarea membranei tisulare care il acopera in mod normal ). La final se sutureaza tegumentul cu un fir de sutura care va fi inlaturat dupa 12-14 zile.

Majoritatea recidivelor si nemultumirilor pacientilor sunt date de acel ram motor profund care ramane comprimat sub o brida musculotendoninoasa si care este de obicei uitat.

Operatia se efectueaza cu lupe microchirurgicale astfel incat abordul tuturor structurilor se face cu o precizie maxima.

Dupa operatie

Va fi nevoie ca pacientul sa se prezinte la controale pentru evaluare locala atat a operatiei in sine cat si a recuperarii nervului. Perioada in care va fi necesar sa se efectueze pansamentele va fi de 10-14 zile, timp in care este interzisa munca fizica cu mana, efortul fizic intens. Pacientii primesc instructiuni scrise foarte exacte despre ce trebuie sa faca si cum sa mentina mana. Atat pe durata initiala postoperatorie cat si dupa ce s-a inlaturat firul de sutura, recomandam ca pacientii sa se inscrie in programul nostru de fiziokinetoterapie pentru o recuperare mai rapida si eficienta a articulatiei radiocarpiene si a nervului cubital. Controalele pe viitor le recomandam la fiecare 3 luni pana la 1 an si apoi anual.

Riscuri

Orice operatie presupune un grad de risc si posibile complicatii. Printre acestea se numara : hematomul– acumulare de sange in exces care de obicei necesita reinterventie chirurgicala-se intampla foarte rar; infectia-  se intampla foarte rar; leziuni ale nervului –  nu se prea pot intampla deoarece totul este la vedere si operatia se face cu lupe microchirurgicale; cicatrizare patologica- se intampla destul de rar, dar depinde si de atentia acordata vindecarii si evolutiei cicatricii de catre pacient, recidiva –  nu ni s-a raportat pana acum de catre pacientii nostri dar apare cu siguranta daca decomprimarea canalului Guyon si a ramului motor al nervului nu s-a facut complet.

Costuri

Costul operatiei sindromului de canal Guyon depinde daca se doreste decontarea de catre Casa de Asigurari de Sanatate  ( costul incepe de la 300 RON ) sau se opteaza pentru regimul privat ( costul incepe de la 500 euro ).

Sursa imagine: http://www.ehealthstar.com/conditions/guyons-canal-syndrome