Sindromul de Canal Carpian. Modalitati de tratament

Sindromul de canal sau tunel carpian este una dintre cele mai des intalnite patologii cronice ale chirurgiei mainii. Abordarea terapeutica a acestei afectiuni trebuie gandita ca o strategie pe termen lung, deoarece riscul de recidiva poate sa fie mare mai ales daca este abordata de cineva fara experienta.

Care sunt simptomele sindromului de tunel carpian:

–  furnicaturi, amorteli sau fulgeraturi la nivelul primelor trei degete si partial cel de-al patrulea (police, aratator, mijlociu si jumatate din inelar)

–  slabiciune a mainii la efortul obisnuit efectuat cu succes anterior

–  dureri nocturne si senzatie de presiune a mainii

Daca semnele si simptomele sunt destul de clare, diagnosticul este recunoscut si confirmat ulterior in cele mai multe cazuri. In aceasta situatie e foarte important pentru chirurgul plastic sa se gandeasca daca nu cumva exista inca o zona de compresie, proximal de acea locatie, adica mai sus la nivelul mainii pana spre axila.

Nervul median mai poate fi compresionat intre cele 2 capete ale muschiului rotund pronator ( sindromul pronator ), la nivelul insertiei aponevrozei bicipitale ( lacertus fibrosis ) si intre muschiul scalen anterior si cel mijlociu la nivelul inferior si lateral cervical, chiar deasupra claviculei (sindrom de apertura toracica- thoracic outlet syndrome). Aceasta notiune poarta numele de sindrom de dubla compresie ( double crush syndrome ). Printr-un examen clinic meticulos un chirurg de mana cu experienta isi poate da seama daca are de-a face cu un singur punct de compresie sau daca de fapt sunt 2 sau chiar 3 care se suprapun.

Pe langa examinarea clinica minutioasa, exista uneori situatii in care pacientul necesita studii electrice combinate cu o electromiografie. Acestea presupun verificarea conductibilitatii impulsurilor nervoase la nivelul traiectului nervului median. Daca exista o latenta la nivelul traseului, cu siguranta ca exista un obstacol. De obicei nu efectuam astfel de explorari deoarece diagnosticul este clar in urma examenului clinic si in plus, exista in 10% din cazuri rezultate fals positive sau fals negative. Singura situatie in care indic pacientului sa efectueze studii electrice inainte de operatie este cand acesta are un dubiu in urma diagnosticului clinic , cand personal am un dubiu in functie de manifestarile clinice sau cand as considera ca pacientul sufera de sindromul Munchhausen.

Asadar, o data ce diagnosticul corect a fost pus, pacientul trebuie informat despre posibilitatile de tratament.

Orice sindrom de compresie trebuie sanctionat chirurgical deschis sau prin metoda endoscopica.

Care ar fi terapiile anexe?

–  purtarea unei orteze specifice in prima faza cel putin 3 luni, care va mentine articulatia radiocarpiana in pozitie neutra sau usor in 30 grade de extensie, combinata cu sedinte de fizio-kinetoterapie.

–  inflitrarea de substante cortizonice in ligamentul carpian care ar scadea inflamatia si totodata durerea din acel compartiment. Aditional se pot folosi si anti-inflamatoare nesteroidiene orale.

Realitatea este ca niciuna din aceste tratamente medicamentoase si posturale nu ajuta la nimic si nu fac decat sa prelungeasca afectiunea ducand la modificari ireversibile ale nervului median. Personal consider ca merita efectuate doar daca pacientul nu poate opta pentru operatie in timp util datorita unor conditii de sanatate speciale sau datorita altor conditii personale care nu ii permit o perioada de recuperare corespunzatoare in acea etapa.
Singurul tratament demn de luat in considerare este cel chirurgical care va ajuta nervul median prin decompresionarea ligamentului carpian.

In ce consta procedura chirurgicala de decompresiune a ligamentului carpian?

Metoda pe care o efectuez presupune o incizie medial de pliul tenarian, atipica fata de inciziile clasice care se fac chiar pe zona de mijloc a articulatiei. Prin aceasta incizie am posibilitatea de a ajunge la nivelul jonctiunii dintre fascia tenariana si cea hipotenariana, punct marcat de existenta carligului osului hamat. Incizia ligamentului carpian se face imediat lateral de acest punct, mergand razand de osul hamat. In acest fel cicatricea care se va forma va fi departe de nervul median, nu deasupra acestuia ca si in cazul inciziilor clasice.

Cicatricea care se formeaza chiar deasupra nervului median va duce cel mai probabil in timp la o recidiva prin compresia cicatricii in sine asupra nervului.
In acest fel simptomele vor reaparea si pacientul va reveni, necesitand reinterventie.

Un alt avantaj pentru modul de abord al inciziei este ca sansa se intercepteze ramul palmar senzitiv al nervului median este nula. Acest ram este senzitiv si deserveste sensibilitatea la nivelul palmei. De multe ori o incizie longitudinala la mijlocul articulatiei (abordul clasic) sau mai ales una transversala da leziuni asupra acestui ram nervos, care dau nastere ulterior la nevroame foarte dureroase si suparatoare pentru pacient.

Exista multi chirurgi care efectueaza o incizie mediana chiar pe pliul tenarian ,foarte mica, pentru motivul ca cicatricea sa nu il deranjeze pe pacient fiind inestetica, dar omit sa deschida astfel complet canalul carpian, sau lasand cicatricea deasupra nervului sau sectionand ramul senzitiv palmar.
Am aflat din experienta ca pacientul te poate ierta pentru o cicatrice mai lunga mult mai usor decat pentru a fi nevoit sa revina pentru o reinterventie.

Incizia trebuie facuta in sens distal pana la interceptarea bulei de grasime care se afla imediat distal de ligament si care se continua cu arcada vasculara palmara si in sens proximal pana se observa ca ligamentul a fost intrerupt complet. Exista pacienti care au o dispozitie proximala a ligamentului foarte scurta.

Un alt avantaj il reprezinta posibilitatea de a aborda si canalul Guyon (sediul compresiei nervului cubital la nivelul articulatiei mainii), trecand de data asta imediat medial de carligul osului hamat, la fel , fara a lasa cicatricea peste nervul cubital. De multe ori sindromul de canal carpian si sindromul de canal Guyon se asociaza, iar acest mod de abordare este foarte facil.

Dupa ce se decomprima nervul median, in functie de severitatea afectiunii, efectuez si neuroliza nervului median. Aceasta se face in sens longitudinal si transversal, pana observ benzile lui Fontana. Acestea sunt imaginea macroscopica optica a fasciculelor nervoase care se observa sub forma de zig-zag. Pentru asta e nevoie de o neuroliza interna a nervului median. Multi chirurgi se feresc de a efectua neuroliza pe motivul ca atingerea fasciculele nervoase, va traumatiza nervul in sine , dar acest lucru este neadevarat deoarece aceasta neuroliza extinsa este foarte buna si chiar indicata in toate cazurile pentru recuperarea nervului.

Operatia se efectueaza cu anestezie locala wide-awake fara a fi nevoie sa se foloseasca banda de hemostaza, astfel pacientul este foarte confortabil in timpul interventiei. Banda de hemostaza Esmarch este foarte eficienta deoarece opreste circulatia sangelui la nivelul membrului astfel incat campul operator sa fie curat si fara sangerare, dar nu la un pacient treaz, astfel ca anestezia wide-awake este exceptionala pentru acest gen de operatii. Aceasta presupune infiltratia subcutanata a unui cocktail special de substante care dupa o anumita perioada de la injectare vor produce o vasoconstrictie a pielii si astfel operatia se va face fara sangerare semnificativa.  Banda de hemostaza Esmarch la un pacient treaz va produce o durere suficient de mare incat pacientul va tine minte acea banda care strangea bratul, nu operatia. Mai mult decat atat ne dorim ca pacientii nostri sa fie confortabili pe durata interventiei, nu de putine ori discutam subiecte legate de aceasta afectiune sau orice altceva. Cand pacientul se ridica de pe masa de operatie de cele mai multe ori ne spune ce greseala a comis asteptand atat pentru operatie datorita fricii, vazand ce usor si facil a fost tratamentul.
Nu exista durere pe timpul interventiei.

Durata operatiei este de 30-40 minute.

Sutura se face cu fire care urmeaza a fi inlaturate la 14 zile si pansamentul este compresiv pentru 2-3 zile.
Nu folosim atela decat in cazurile in care pacientul se plange de dureri destul de intense anterior operatiei la mobilizarea pasiva si activa a articulatiei mainii, pentru a reduce eventualele senzatii neplacute la flectarea articulatiei.

Inainte de operatie

Dupa ce diagnosticul a fost confirmat in cadrul consultatiei si eventual a studiilor electrice, pacientii necesita o programare pentru interventie urmata de pregatirea prealabila prin dezinfectia mainii ( tegumente si unghii ) cu o solutie specifica ( Betadina, Clorhexidina etc ) cu 3-4 zile inainte de operatie cel putin 1 data/zi. Este necesar sa se stie perioada de recuperare astfel incat sa nu existe neplaceri la locul de munca si pacientul sa nu aiba un disconfort psihic din aceasta cauza.

Dupa operatie

Daca pacientul este dintr-o localitate indepartata, recomandam sa aiba un insotitor pentru a nu fi nevoit sa conduca masina sau sa faca un anumit efort fizic ce implica ambele maini.  De asemenea recomandam pacientilor sa aiba o camasa, un tricou sau o haina suficient de larga pentru ca mana pansata sa incapa usor prin maneca acestuia deoarece pansamentul in primele zile presupune o compresa mare care va avea rolul de a compresiona pielea palmei si a articulatiei mainii. Va fi nevoie de o perioada de minim 14 zile in care va fi nevoie sa revina pentru controale si schimbatul pansamentului. Prima evaluare se face la 14 zile si apoi la 1 luna, 3 luni, 6 luni si 1 an. Dupa operatie recomandam pacientilor sa intre intr-un program de recuperare medicala bazata pe fiziokinetoterapie si ergoterapie.

Complicatii

La fel ca si in cazul altor operatii, decompresia canalului carpian presupune unele riscuri. Exteriorizarea de sange in exces poate duce la aparitia hematomului  care de cele mai multe ori necesita reinterventie. Se intampla destul de rar si doar in cazurile in care pacientii sunt sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante plachetare ( Aspirina, Plavix, Trombostop, Sintrom etc ); cicatrizare defectuoasa –  apare extrem de rar deoarece felul in care este croita cicatricea ajuta la stabilizarea acesteia dupa operatie in lunile care urmeaza. Durerea cronica  poate fi data de o alta compresie inalta sau datorita operatiei in sine, dar de obicei se remite dupa cateva saptamani.

Costul operatiei de sindrom de canal carpian depinde de calitatea de asigurat / non-asigurat a pacientului deoarece clinica va poate oferi un tratament decontat aproape complet de Casa de Asigurari de Sanatate. Costul privat al operatiei incepe de la 500 euro cu totul inclus pana la vindecare.

Dr. med. Priv. Mihai Chertif

medic specialist chirurgie plastica si estetica

Clinica Cosmedica, Baia Mare, Romania