English
ItalianChirurgia tumorilor de piele si de parti moi
In sectiunile urmatoare va puteti documenta despre diverse timpuri de afectiuni care, asa cum spuneam la inceput, seamana cu tratarea alunitelor.
In sectiunile urmatoare va puteti documenta despre diverse timpuri de afectiuni care, asa cum spuneam la inceput, seamana cu tratarea alunitelor.
Sunt un capitol din patologia chirurgiei plastice care se lauda cu un procentaj foarte ridicat din prezentarile la consultatii in centrul de chirurgie plastica si estetica Cosmedica din Baia Mare.
Fiind de regula cautati pentru tratarea scoaterea alunitelor din ratiuni estetice, pacientii ajunsi la clinica noastra au ocazia sa trateze din timp afectiuni cu mult timp inainte de a se ajunge la probleme cu adevarat grave.
Din nefericire, datorita expunerilor indelungate si repetate atat la radiatiile ultraviolete de tip A ( solare ) sau de tip B ( solar ), aparitia acestora in ultimii ani este ingrijoratoare.
Fie mici sau mari, maronii sau negre, dureroase sau nedureroase, benigne sau maligne este foarte important sa li se dea atentia cuvenita atat de pacient cat si de medicul de familie, dermatolog, sau in final, chirurgul plastic.
Incidenta tumorilor de piele in Europa a crescut dramatic in ultimele decenii. Chiar daca in tarile civilizate exista o profilaxie foarte buna inca de la medicul de familie, rata aparitiei acestora continua sa fie in crestere alarmanta. Din pacate, in Romania nu exista programe specifice pentru profilaxia cancerului de piele, prin care populatia sa poata beneficia de cel putin 1 control anual prin care sa faca o vizita la un dermatolog pentru a putea sti ca nu exista anumite leziuni periculoase, sau daca acestea exista, sa fie luate in evidenta si tratate corespunzator si la timp.
In sectiunile urmatoare va puteti documenta despre diverse tipuri de afectiuni si tratamentul lor, care asa cum spuneam la inceput, seamana cu tratarea alunitelor, dar pot fi uneori foarte inselatoare.
Cand spunem expresia formatiune tumorala cutanata sau subcutanata, nu inseamna ca vorbim de un cancer de piele sau de un cancer al tesuturilor de sub piele. Aceasta denumire este una profesionala, folosita de medicii specialisti. E bine sa stiti ca formatiunile tumorale sunt multe tipuri, dar pentru a fi mai concisi si ca dumneavoastra sa intelegeti cat mai bine ce inseamna acestea, vom incerca sa impartim categoriile in:
I. Tumori de piele de piele non-melanice: benigne si maligne
Este esential sa se stabileasca un istoric personal sau familial complet si o evaluare corecta si minutioasa cand este necesara examinarea unei leziuni pigmentate. Leziunile pigmentate benigne au de obicei o prezenta indelungata si ca istoric, nu prea isi schimba dimensiunea, culoarea sau forma. Totusi, ele trebuie urmarite pentru a se confirma daca aceste caractere se mentin in timp. Nevii melanocitari congenitali sunt cele mai comune leziuni pigmentate si pot fi confundate cu melanomul la tineri. Multe leziuni de acest gen incep sub forma unor nevi jonctionali, care progreseaza apoi in nevi compusi si apoi nevi intradermali.
Alunitele atipice sunt o forma de nevi melanocitari congenitali care sunt uneori foarte greu de deosebit de melanoame deoarece tind sa fie mai mari, mai neregulati si asimetrici. Prezenta alunitelor atipice multiple trebuie luata in considerare ca un risc relativ crescut pentru aparitia melanomului.
Keratoza seboreica este cea mai frecventa dintre leziunile pigmentate care poate fi confundata cu un melanom malign la adulti.
Asa cum aminteam mai sus, aceste leziuni ar trebui incluse intr-un program national si pentru ele trebuie sa fie o toleranta foarte scazuta in ceea ce priveste profilaxia si trimiterea catre medicii specialisti: chirurg plastic si dermatolog.
Deoarece leziunile cutanate au inceput sa creasca in ultimii cel putin 10 ani in populatia generala, frica indusa de existenta melanomului malign, face ca majoritatea pacientilor care sunt la curent cu aceasta afectiune sa se prezinte la medic si sa solicite consult de specialitate. Marea majoritate a leziunilor cutanate pentru care pacientii se prezinta la medicul de familie sunt benigne, dar este extrem de important ca acesta sa ii indrume catre un consult dermatologic cel putin o data pe an.
Evaluarea oricarei alunite de piele trebuie facuta extrem de atent, serios si minutios. Trebuie luat in considerare istoricul familial, istoricul personal si o dermatoscopie. Nu indicam niciodata diagnosticul rapid, facut doar printr-o inspectie in cateva secunde, deoarece atunci pot aparea riscuri serioase. Un medic cu experienta intotodeauna va evalua o leziune prin inspectie atenta si chiar palpare, un istoric medical complet si apoi va solicita sau efectua o dermatoscopie pentru a fi cat mai aproape de diagnosticul final. Sunt multe situatii in care nu este nevoie de dermatoscopie deoarece caracterele alunitei sunt foarte clare si doar urmarirea ei in timp este necesara, invatand pacientul ce trebuie sa urmareasca si de ce trebuie sa aiba grija. Cand acest lucru nu este posibil, este necesara dermatoscopia pentru ca pacientul sa fie in siguranta si sa nu se scape nimic din vedere. Spre exemplu, caractere de crestere rapida in ultimele luni sau sangerare sunt valide pentru un consult dermatologic si efectuarea unei dermatoscopii.
Medicii nostri afirma ca daca pentru o alunita acum 20 ani aceste caractere de crestere rapida sau sangerare la un tanar nu erau de speriat ca leziunea putea sa fie un nev compus sau nev jonctional, iar pentru un adult gandul ducea spre un melanom malign, in ziua de azi nu mai e asa. Medicii nostri recomanda ca orice alunita, semn cutanat, leziune pigmentata, indiferent de varsta, sa fie evaluata de un dermatolog. Acesta poate confirma daca este nevoie doar de urmarire in timp sau este necesar ca aceasta sa fie inlaturata.
Medicii nostri recomanda intotdeauna conceptul de mapping cutanat. Acesta se bazeaza pe un aparat special care poarta numele de videodermatoscop care poate sa scaneze pacientul circumferential, 360 grade si in acelasi timp sa efectueze si stocheze imagini de inalta calitate in cele mai mici detalii despre fiecare leziune a pacientului.In acest fel va putea fi stabilit atat diagnosticul cat si urmarirea in timp. Daca se recomanda ca una sau mai multe leziuni sa fie inlaturate, la urmatoarea scanare, se va putea evidentia diferenta intre etapa anterioara si cea finala si fiecare leziune care a fost inlaturata va avea un diagnostic.
Aceasta metoda este cea mai eficienta si medicii nostri o recomanda pacientilor care ne trec pragul ori de cate ori se impune. De obicei pacientii care prezinta sindromul alunitelor atipice ( peste 100 de alunite prezente pe piele ) sunt cei care au nevoie de aceasta in mod obligatoriu.
Factori de risc
Pistruii apar la nivelul zonelor care au fost expuse constant la radiatiile solare, la persoanele care au predispozitie la arsuri solare in urma expunerii la radiatiile ultraviolete, in cazul celor cu piele alba sau par blond sau rosu. In mod normal apar inaintea varstei de 5 ani sub forma unor macule ( pete ) alb-maronii care au margini regulate sau neregulate, pana la un diametru de 5mm. Coloratia lor scade in intensitate pe durata iernii, sunt mai accentuati pe perioada verii si pot sa dispara dupa varsta de 20 ani. Pistruii au un numar anume melanocite epidermale care produc o cantitate mai mare de melanina decat in mod normal. Nu sunt leziuni pre-maligne, dar apar de obicei in cazul persoanelor cu piele sensibila la soare si care au oricum o predispozitie la a dezvolta un cancer de piele.
Lentigo simple, ca si pistruii, sunt macule sau pete pigmentate. Spre deosebire de pistrui, ei contin un numar mai ridicat de melanocite epidermale normale. Lentigo simplu apare in cadru tuturor persoanelor, indiferent de rasa si pot fi prezente de la nastere sau pot sa se formeze o data cu trecerea in varsta. Pot sa fie singulare, multiple sau generalizate si pot sa apara peste tot la nivelul corpului, chiar si pe zonele mucoase sau la nivelul unghiilor. Lentigo solare sunt lentigo simple care se dezvolta incepand cu 40 ani pe pielea expusa la soare. Lentigo solare au o culoare maro spre negru, bine demarcate, de tip macular ( pata ), cu un diametru de 2-5 mm, care poate sa ajunga ocazional la 10-15 mm. Lentigo solar este mai inchis la culoare decat pistruii si nu isi schimba culoarea in functie de razele ultraviolete. Este destul de greu sa se deosebeasca intre un lentigo simplu si un nev jonctional sau o keratoza seboreica pigmentata plata poate fi destul de dificila. Diagnosticul diferential cu un melanom cu extindere superficiala se face prin istoricul de leziune care isi schimba cresterea intr-o perioada de cateva luni si prin prezenta semnelor specifice, precum asimetria si modificarea culorii. La o persoana in varsta, diagnosticul de lentigo maligna ar trebui sa fie luat in discutie in cazul unei lentigo faciale neregulate. Ori de cate ori exista un dubiu, cea mai buna varianta este excizia chirurgicala si examinarea histopatologica.
Petele de tip cafe-au-lait pot fi prezente inca de la nastere sau pot aparea in copilarie si ca si pistruii, contin un numar normal de melanocite care produc o cantitate de melanina in exces. Ele sunt bine demarcate, de culoare maronie deschisa si pot sa aiba un diametru de cativa centrimetri si au o culoare uniforma. Petele de tip cafe-au-lait pot sa apara la 10-20% din adultii caucazieni. Ce este important sa se retina este ca atunci cand sunt in numar de peste 6, poate intra in discutie diagnosticul de neruofibromatoza.
Nevii melanocitari congenitali sunt prezenti inca de la nastere sau apar imediat dupa nastere, la un procent de 1% din populatie. Cei mai multi au un diametru sub 5 cm si in timpul adolescentei, pot sa isi schimbe culoarea si textura, devenind mai inchis la culoare si mai proeminenti. Riscul de melanom pentru leziuni intre 5 si 20 cm poate si crescut, dar statistica pe acest palier este inca redusa.
Intotdeauna este importanta parerea unui chirurg plastic cu privire la posibilitatea exciziei chirurgicale si care ar fi avantajele si dezavantajele acesteia. Medicii nostri intotdeauna recomanda excizia si examinarea histopatologica deoarece aceasta abordare este cea mai sigura si eficienta pentru pacient. Leziunile care depasesc 20 cm sunt considerate ca nevi melanocitari congenitali giganti si au un risc crescut de melanom malign atat in copilarie cat si in adolescenta. De aceea, mitul ca doar varstnicii pot sa faca un cancer de piele, a fost spulberat demult si noi recomandam consiliere in vederea urmaririi proprie a pielii, consulturi dermatologice si la nevoie, excizie chirurgicala si examinare histopatologica profilactica.
Alunitele ( nevii melanocitari dobanditi ) se dezvolta intre 5 si 30 ani, in special in jurul pubertatii. Numarul alunitelor poate sa atinga o medie intre 20 si 30 la tinerii adulti, intre 20 si 30 ani. Dupa aceasta varsta, se produce un declin progresiv in numarul lor, astfel ca in decada a 7-a de varsta ajunge sa scada pana la 5-10 leziuni cutanate pigmentate. Numarul alunitelor poate face o predictie asupra riscului de aparitie a melanomului malign, asa ca persoanele cu sindrom atipic de alunite ( peste 100 de alunite ) ar putea prezenta un risc de 7-11 ori mai mare decat restul persoanelor. A fost demonstrat ca protectia solara la copii, reduce considerabil riscul de dezvoltare a nevilor melanocitari. Cel mai probabil ca majoritatea nevilor melanocitari incep sub forma de nevi jonctionali, care se dezvolta apoi in nevi compusi si apoi in nevi intradermali. Asta inseamna ca la tineri, nevii sunt de tip jonctional si compus si apoi se dezvolta in nevi intradermali intre 20 si 30 ani. De aceea trebuie avuta in vedere ca aparitia unui nou nev intradermal dupa varsta de 35-40 ani, trebuie luata in considerare foarte serios pentru posibilitatea dezvoltarii, de fapt, a unui melanom malign incipient. Este normal ca in cadrul unei persoane sa exista o multitudine de varietate de nevi si acestia sa sufere modificari structurale de-a lungul timpului. Cea mai mare parte a nevilor melanocitari sunt complet inofensivi. Riscul de transformare maligna este foarte redus si doar excizia lor profilactica nu e intotdeauna bine vazuta, dar medicii nostri o recomanda deoarece salveaza pacientul de mult stress pe termen lung. Melanomul malign se dezvolta intr-un procent de 30-40% din nevii melanocitari existenti, iar restul procentelor acopera dezvoltarea melanomului malign de la nivelul pielii normale. Ocazional nevii melanocitari compusi si jonctionali pot sa fie traumatizati si sa prezinte astfel inflamatie locala, manifestata prin roseata, congestie, durere si edem, care pot sa se remita intr-o perioada de 4-6 saptamani. Pruritul local nu este un semn specific pentru aparitia unui melanom dezvoltat dintr-un nev melanocitar, asa cum crede multa lume.
Ocazional, o reactie imunologica asupra celulelor nevice duce la un halou depigmentat de tip vitiligo in jurul unui nev melanocitar, producand un aspect tipic. Acest tip de leziuni cutanate nu necesita un tratament specific sau diferit celui pentru nevii melanocitari simpli. De multe ori repigmentarea poate sa dureze luni de zile, sau uneori ea nu se mai produce.
Acest termen atribuit nevilor este destul de greu de caracterizat ca fiind benign sau premalign. Se refera la nevii melanocitari aparuti pe durata vietii care pot fi destul de mari, cu margini neregulate, cu o pigmentatie accentuata si neregulata, in comparatie cu un nev melanocitar obisnuit. Marginile se pot contopi cu tesutul cutanat normal adiacent si poate sa existe roseata perilezionala. Totusi, aceste caractere nu sunt tipice pentru un melanom incipient si de obicei nu exista un istoric ce arata schimbarea pigmentarii sau dimensiunilor in ultima perioada.
Chiar si asa, de multe ori diagnosticul diferential fata de un melanom incipient este destul de grea pentru ochiul liber, de aceea, recomandarea medicilor nostri este pentru un consult dermatologic si o dermatoscopie. Chiar daca in urma dermatoscopiei se infirma semnele pentru un melanom incipient, medicii nostri recomanda excizia chirurgicala si examinarea histopatologica. In acest fel pacientul stie ca strategia de diagnostic si planul terapeutic s-a facut corespunzator si coroborarea intre dermatoscopie si examenul histopatologic este eficienta. In acest caz caracterul histopatologic descrie displazia, fara implicatiile unui melanom malign. Nevii melanocitari atipici sunt comuni si pot sa apara la 5-10 % in populatia generala. Numarul crescut ( peste 100 ) si dimensiunea lor caracteristica se incadreaza in sindromul alunitelor atipice sau sindromul nevilor atipici. Acesta reprezinta un risc crescut pentru aparitia melanomului malign si se intalneste in pana la 2% din populatie. Dorim inca o data sa subliniem, ca majoritatea melanoamelor apar nu dintr-o leziune preexistenta, ci la nivelul tegumentului normal. Chiar daca sunt multi autori care nu recomanda excizia nevilor atipici pentru profilaxia melanomului malign si ca doar urmarirea lor ar fi suficienta, medicii nostri indica pacientilor inlaturarea tuturor acestor leziuni, chiar daca acestea implica operatii multiple.
Este o tumora vasculara care se dezvolta prin hiperplazia endoteliului.
Aproximativ 30% sunt vizibile la nastere, restul de 70% apar intre 2-4 ani.
Cresterea postnatala este rapida si involutia este lenta. In proportie de 59% sunt localizate la nivelul extremitatii cefalice, 24%-trunchi, 10%-extremitatea inferioara si 7%-extremitatea superioara.
Majoritatea au un diametru sub 2 cm, dar in unele situatii exista hemoangioame de dimensiuni mari. Involutia este de obicei completa intre 7-10 ani. Recunoasterea atipica si subclasificarile acestor leziuni este imperativa.
Un hemangiom congenital este o leziune dezvoltata complet la momentul nasterii. Hemangioamele profunde au o culoare albastra datorita proliferarii lor la nivelul dermului si tesutului subcutanat.
Tratamentul este in primul rand cel medicamentos, prin beta-blocante(propranolol) in doze mici, care trebuie urmarit din pricina unor efecte adverse.
Daca acesta nu da rezultate sau se considera ca in urma acestuia pot sa ramana cicatrici inestetice, inacceptabile, se poate efectua cel chirurgical care poate presupune o excizie urmata de sutura primara sau de alte procedee de reconstructie in urma unor defecte mai mari create.
Un alt tip de terapie pentru tratamentul hemangiomului poate fi efectuat prin laser-terapie Nd-Yag cu IPL sau laser fractional CO2.
Malformatiile vasculare rezulta din structuri vasculare anormale atat ca dimensiune cat si ca numar. Aceste malformatii vasculare se manifesta de obicei ca si „semne din nastere” si au o clasificare vasta, care produce implicit o serie de confuzie de termeni.
Tumorile vasculare si malformatiile vasculare apar de obicei la varste mici.
De obicei, parintii acestor copii pun presiune pe medicul examinator, indemnandu-l sa incerce sa rezolve problema cat mai repede. Este bine de stiut si inteles, ca aceste leziuni pot sa treaca de la sine, prezentand un fenomen de involutie naturala, o data cu trecerea timpului. De aceea, este bine ca acestea, daca nu prezinta dimensiuni mari si o rata de crestere notabila, sa fie lasate si urmarite.
Daca sunt mari, invalidante, sau prezinta o rata de crestere ridicata, in primul rand cel mai bun tratament este cel medicamentos. Aproximativ 75% din aceste leziuni involueaza de la sine, lasand in urma, o mica urma, care de cele mai multe ori este nedetectabila.
Tipul de procedeu chirurgical care poate fi ales si totodata momentul optim sunt subiecte care inca sunt dezbatute la nivel mondial.
In trecut, malformatiile capilare erau tratate prin modalitati diferite, precum electrocauterizarea si criochirurgie. Acestea sunt considerate vechi si nu se mai folosesc in zilele noastre.
Cel mai important aspect in tratamentul acestor leziuni, in cazul unor copii, este ca parintii sa inteleaga principiile terapeutice aduse la cunostinta de chirurg si totodata sa aiba incredere daca acestea pot sa insemne doar urmarire in timp.
Daca tratamentul medicamentos, care semnifica prima linie terapeutica nu da rezultate, si se impune trecerea catre cel chirurgical este foarte important ca atat chirurgul cat si pacientii (parintii), sa ajunga la un consens in ceea ce priveste tipul operatiei, metoda de reconstructie, zona interesata, cicatricile postoperatorii si conduita postoperatorie in timp.
Keratoza seboreica sau papilomul celulelor bazale reprezinta 25-30% din consultatiile pentru preventia melanomului malign. Keratoza seboreica reprezinta o tumora benigna a epidermului, care deriva din keratinocite. Studiile arata ca este prezenta in 30% la varsta de 40-50 ani si la 70% din cei peste 70 ani. Numarul si dimensiunea keratozei seboreice creste cu inaintarea in varsta si un adult poate sa aiba intre 10 si 60 leziuni de keratoza seboreica. Exista o legatura directa intre expunerile la soare si aparitia keratozei seboreice.
Keratoza seboreica are de cele mai multe ori forme variate, cu culori diferite, ciudate uneori, pigmentarea fiind specifica la 2/3 din leziuni. 2/3 din leziunile de keratoza seboreica sunt plane, iar 2/3 din leziunile de keratoza seboreica masoara peste 3mm, uneori ajungand la dimensiuni de pana la 3 cm. De obicei apar ca niste placarde bine fixate la nivelul tegumentului si par ca pot fi inlaturate doar printr-o manevra tipica de decojire. Suprafata lor poate sa fie moale sau rugoasa. Acestea pot sa sufere iritatii, inflamatii, roseata, congestie, edem si chiar sangerare in urma traumatizarii, care de obicei se remit in cateva zile pana la cateva saptamani. Keratoza seboreica este de cele mai multe ori destul de usor de diagnosticat, dar uneori se poate prezenta sub forma de papule hiperpigmentate, care pot fi destul de greu de diferentiat de melanomul malign fara o evaluare meticuloasa. Aceasta presupune obligatoriu dermatoscopie, dar e bine ca o astfel de leziune sa fie excizata pentru a inlatura pentru totdeauna riscul ca un traumatism sau o transformare maligna sa apara. Mai mult decat atat, felul cum se prezinta astfel de leziuni este pe departe de fi acceptate pe piele , din ratiuni estetice.
Tratamentul leziunilor cutanate recomandat de medicii nostri se bazeaza pe o secventa extrem de academica si de benefica pentru pacienti: consult dermatologic si dermatoscopie, in special daca sunt mai multe leziuni, dispuse pe o arie restransa sau extinsa. In cazul in care sunt leziuni multiple, de diferite feluri, expuse pe zone extinse, recomandarea noastra este ca dermatologul sa efectueze un mapping cutanat prin videodermatoscopie. In acest fel noi ca si chirurgi plastici stim care leziuni trebuie inlaturate pentru inceput si mai mult decat atat, pacientul va fi in siguranta deoarece cartografierea digitala a leziunilor si a istoricului lor, cu secvente seriate de diagnostic si extirpare, va oferi un tablou extrem de clar si va pune pacientul in siguranta, printr-o abordare moderna si sigura.
Costul operatiei de inlaturare a formatiunilor tumorale cutanate va fi discutat in cadrul consultatiei , deoarece depinde de calitatea de asigurat a pacientului si de numarul acestora.
2. Tumori de piele de piele non-melanice premaligne
Leziunile de piele premaligne includ : keratoza seboreica, boala Bowen si keratoacantomul. Ele sunt produse de expunerile excesive la radiatiile ultraviolete. Keratoza actinica si boala Bowen sunt markeri tipici expunerilor la soare si nu necesita intotdeauna tratament, deoarece riscul de transformare in carcinom spinocelular este redus. Totusi, medicii nostri recomanda ca toate aceste leziuni o data ce au aparut si au fost adresate, sa fie excizate, sau inlaturate prin diferite metode deoarece pun la adapost pacientul.
Induratia, nodularitatea, durerea, sangerarea si ulceratia sunt semne tipice ca o keratoza actinica sau boala Bowen a progresat spre dezvoltarea unui carcinom spinocelular. O data ce aceste leziuni au fost descoperite, ele pot fi tratate chiar nechirurgical daca sunt pe anumite zone ale corpului, dar daca extensia lor sau forma de prezentare la nivelul cutanat impune o abordare extensiva sau majora, ele trebuie trimise catre un chirurg plastic.
Prezenta lor crescuta reprezinta un semn clar ca acel pacient s-a expus excesiv la radiatiile solare de tip A sau B si riscul pentru aparitia unui carcinom spinocelular este destul de mare, prin dezvoltarea sa dintr-o leziune premaligna sau de novo. Alti markeri de expunere excesiva la radiatiile solare sunt elastoza solara, lentiginele solare ( efelide ) si keratoza seboreica.
Pielea este formata la exterior din epidermis si la interior din dermis, care sunt separate printr-o membrana bazala, granita care se cheama jonctiunea dermo-epidermica.Keratinocitele epidermale se multiplica in stratul bazal si se diferentiaza in timp ce migreaza superior pentru a forma stratul protector corneal, care urmeaza sa fie distrus constant. Acest proces dureaza aproximativ 30 zile. Keratinocitele pot sa sufere modificari datorita expunerilor la radiatiile solare care pot sa duca la modificari structurale de tip displazic, evidentiate clinic prin aparitia keratozei actinice si a bolii Bowen. Atata vreme cat aceste celule sunt limitate doar la nivelul epidermului, leziunea poarta numele de ” in situ „. O data ce factorii genetici se acumuleaza si celulele sparg membrana bazala ( jonctiunea dermo-epidermica ), ele intra in dermis si capata capacitatea de a metastaza datorita vaselor sangvine si a celor limfatice. Acest lucru se intampla deoarece epidermul nu are vascularizatie, el suferind continuu un proces de distructie si regenerare. Deoarece la nivelul epidermului nu exista vase de sange, aceste leziuni cat timp raman blocate aici, nu pot produce probleme. Pe masura ce diferentierile celulare persista, altfel spus daca leziunea nu este vazuta si evaluata la timp, celulele trec membrana bazala si intra in derm, de unde pot produce probleme extrem de serioase. Leziunile la acest stadiu sunt considerate deja maligne si se caracterizeaza prin aparitia carcinomului spinocelular, o tumora extrem de invaziva si amenintatoare de viata.
Este important de inteles si dorim sa subliniem acest lucru, carcinomul spinocelular se dezvolta de obicei de novo, netrecand printr-o faza in situ descoperita clinic. Acest lucru se intampla tocmai datorita lipsei profilaxiei. O data ce profilaxia este facuta o data la 1 an sau chiar la 6 luni, multe astfel de leziuni pot fi descoperite intr-un stadiu incipient, cand doar o excizie chirurgicala minima rezolva definitiv problema.
Keratoza actinica reprezinta 20% din tumorile premaligne intalnite la caucazienii de peste 60 ani. Factorii de risc si distributia keratozei actinice sunt similare cu cele ale carcinomului spinocelular, cu o prevalenta mai ridicata pentru sexul masculin. Keratoza actinica are tendinta de a se dezvolta la nivelul zonelor expuse radiatiilor solare, precum zona fetei, scalpului, antebrat si fata dorsala a mainii. Unele studii prospective au estimat rata progresiei unei keratoze actinice spre un carcinom spinocelular la 0,1-0,25% pe an. Totusi, exista pana la 25% din keratozele actinice care netratate, pot sa se remita intr-un an.
Aspecte clinice
La inspectia in cadrul examenului clinic, keratoza actinica poate prezenta caractere de leziune superficiala, subtire, cu zone eritematoase doar cu mici zone de rugozitate sau cu caractere de leziune supradenivelata, dura, aderenta, rugoasa si chiar hiperkeratozica. Diferentierea este foarte importanta deoarece o keratoza actinica hiperkeratotica poate fi destul de greu diferentiata fata de un carcinom spinocelular. De asemenea, keratina groasa si densa poate reduce eficienta penetrarii cremelor aplicate local sau chiar a aplicarii nitrogenului lichid. Leziunile sunt de obicei asimptomatice, dar pot produce prurit si usturime.
Diagnostic
Diagnosticul keratozei actinice se face de obicei prin ratiuni clinice. Nu de putine ori pot fi observate semnele distinctive de vecinatate, prin existenta efelidelor si a elastozei solare, care sta ca marturie a expunerilor repetate si excesive la radiatiile solare. Cel mai bun mijloc de diagnosticare este prin consult dermatologic si dermatoscopie. Cand acestea nu pot fi efectuate in timp util si leziunea a fost traumatizata , prezinta semne de inflamatie, edem, sangerare, eroziune sau durere, aceste caractere care pot fi decelabile in cadrul dermatoscopiei, nu mai pot fi evidentiate corespunzator. De aceea, in aceasta situatie sau in cea in care se impune biopsia, medicii nostri recomanda excizia chirurgicala si trimiterea materialului pentru examinare histopatologica.
Tratamentul keratozei actinice
Alegerea momentului si a tipului de tratament pentru keratoza actinica depind de situatia particulara a pacientului, tipul keratozei actinice, numarul si distributia leziunilor.
Variantele de tratament pentru keratoza actinica sunt cele dermatologice si cel chirurgical. Solutia dermatologica depinde numarul si distributia leziunilor de keratoza actinica, si anume: tratament local – daca sunt de tratat doar cateva leziuni si sunt dispuse pe o arie extinsa sau tratament generalizat- daca leziunile sunt multiple si sunt dispuse pe o zona restransa. Tratamentele dermatologice presupun aplicare de nitrogen lichid – crioterapie, chiuretaj, aplicare de crema cu 5-Fluorouracil, aplicare de crema cu Imiquimod , Diclofenac gel sau terapie fotodinamica.
Tratamentul chirurgical pentru keratoza actinica efectuat la clinica Cosmedica din Baia Mare este dupa parerea medicilor nostri cea mai buna solutie. Formele de hiperkeratoza actinica nu raspund de cele mai multe ori la tratamentele dermatologice, astfel ca reluarea lor trebuie explicata si inteleasa de pacienti. Asta inseamna controale multiple si repetarea tratamentului, care poate scoate pacientul din activitate pentru o perioada de cateva saptamani. Spre exemplu, dupa aplicarea de crema cu 5-Fluorouracil sau Diclofenac Gel, pacientul va prezenta o roseata extinsa si va necesita urmarire in urmatoarele zile si pe parcursul a 2-3 saptamani, timp in care de cele mai multe ori nu va putea relua munca si nu se va putea reinsera social. In plus, problema nu va fi rezolvata si riscul pentru transformarea maligna chiar pe termen lung, nu a fost inlaturat.
Deoarece in clinica noastra se adreseaza multi pacienti cu solicitarea de a incerca sa rezolvam problema keratozelor actinice definitiv deoarece au facut multiple tratamente dermatologice fara un rezultat, medicii nostri recomanda excizia chirurgicala si trimiterea materialului bioptic pentru examinare histopatologica.
Tratamentul chirurgical al keratozei actinice consta intr-o procedura foarte rapida, cu o durata de cele mai multe ori de 5 minute pentru fiecare leziune si o anestezie locala, fara spitalizare , si cu recuperare imediata.
Costul operatiei de inlaturare a keratozei actinice se stabileste la consultatie si este in functie de mai multi factori: calitatea de asigurat al pacientului si numarul leziunilor.
Boala Bowen se prezinta sub forma unui placard fix, aderent, bine demarcat, eritematos, cu posibilitate de a creste si la fel ca si in cazul keratozei actinice, este strans legat de expunerea excesiva la radiatiile solare. Incidenta anuala a bolii Bowen poate fi pana la 15% din totalul leziunilor cutanate . Prezinta o preponderenta crescuta in randul persoanelor de sex feminin si se dispune de obicei la nivelul portiunii terminale a membrelor inferioare. Riscul ca boala Bowen sa se transforme in carcinom spinocelular este de 3% pe an.
Aspecte clinice
Leziunile cutanate de boala Bowen sunt de obicei solitare, dar se pot prezenta intr-o forma multipla la 20% din pacienti. Cel mai important aspect care trebuie mentionat este diagnosticul diferential cu carcinomul bazocelular, care se poate face destul de greu cu forma superficiala a carcinomului bazocelular. Variantele rare de boala Bowen se pot prezenta sub forma verucoasa, care simuleaza un nev viral si de asemenea sub forma pigmentata, care poate fi confundata cu un melanom malign.
Diagnostic
Diagnosticul bolii Bowen se face de obicei prin ratiuni clinice, care inseamna o inspectie meticuloasa a leziunii. De multe ori cand acesta nu releva unele caractere clare, se recomanda dermatoscopia si apoi aceasta poate indica excizia chirurgicala. Exista unele teorii care indica biopsia partiala daca exista o incertitudine in urma dermatoscopiei, dar medicii nostri nu recomanda aceasta abordare deoarece ei considera ca ori de cate ori exista cea mai mica urma de indoiala, inlaturarea chirurgicala completa este cea mai buna solutie care va oferi pacientilor o garantie si siguranta pe termen lung.
Tratament
La fel ca si in cazul keratozei actinice, tratamentul cel mai eficient pentru boala Bowen este cel chirurgical, prin inlaturarea completa a leziunii si trimiterea materialului bioptic pentru examinare histopatologica. Medicii nostri sunt sustinatorii puternici ai tratamentul radical, deoarece din pacate, testul timpului ne-a aratat ca sunt foarte multi pacienti care se prezinta in clinica noastra pentru tratament chirurgical curativ pentru ca metodele dermatologice aplicate anterior ( chiuretaj, cauterizare, aplicare de crema 5- Fluorouracil, Diclofenac gel etc ) nu au dat rezultatele dorite. Metodele dermatologice necesita repetare si nu garanteaza siguranta pe termen lung in materie de recidiva a tumorii. Tratamentele dermatologice necesita controale constante si in final cand rezultatele nu se observa, vor impinge tot mai mult pacientii pentru un tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie insotit intotdeauna de examinarea histopatologica.
Keratoacantomul este o formatiune tumorala cutanata care nu se diagnosticheaza foarte usor, nefiind sigura originea dintr-o keratoza actinica sau dintr-o forma incipienta de carcinom spinocelular incipient fara capacitate de a metastaza, sau ca o entitate separata.
Leziunile se dezvolta din pielea normala sub forma unor excrescente de tipul unui dom, cu o portiune centrala de keratina. Keratoacantomul are capacitatea de a ajunge la o dimensiune de 1-3 cm in termen de 4-6 saptamani si apoi sa involueze spontan pe o durata de 6-10 saptamani, lasand o cicatrice atrofica subdenivelata. Keratoacantomul se dezvolta de obicei la nivelul pielii expuse la radiatiile solare cu aceeasi preponderenta pentru varsta si tipul tegumentului, ca si carcinomul spinocelular. Leziunile de keratoacantom pot fi destul de debilitante si distructive la nivelul local, cu o rata de 5% de recidiva dupa excizie. Medicii nostri recomanda ca orice leziune care se prezinta clinic sub forma unui keratoacantom sa fie tratata exact precum un carcinom spinocelular: excizie chirurgicala larga cu margine de rezectie de cel putin 5mm circumferential si examinare histopatologica. Aceasta ratiune este deoarece istoricul, aspectul clinic si chiar si biopsia nu sunt usor diferentiabile fata de carcinomul spinocelular. Nu de putine ori medicii nostri primesc rezultate de la biopsie emise de colegii anatomopatologi cu experienta, in urma carora se solicita date clinice in plus ( momentul aparitiei keratoacantomului, evolutie, alte leziuni, factori de risc etc ) si de asemenea si coloratii imunohistochimice. Din punct de vedere histologic, nu prea exista criterii de diferentiere intre un keratoacantom si un carcinom spinocelular, deoarece medicii anatomopatologi considera keratoacantomul ca fiind un carcinom spinocelular incipient.
Una dintre problemele cu care se confrunta multi pacienti se bazeaza pe teoria ca nu are rost excizia chirurgicala deoarece leziunea a mai involuat in trecut si apoi a revenit. Aceasta este una dintre cele mai mari capcane si totodata greseli pe care o fac pacientii si nu de putine ori si unii medici care recomanda pacientilor sa nu se atinga de astfel de tumori. In evolutie ele vor reaparea, vor deveni mai mari si vor produce unele modificari ireversibile, care uneori vor fi incompatibile cu viata.
Exista un mit in conceptia romaneasca pe care il adopta destul de multi pacienti si am intalnit si unii medici care pot sa creada faptul ca daca se face un tratament de orice fel o leziune cutanata, acel tratament va provoca mai mult rau. Medicii nostri incearca sa educe populatia prin programele noastre educationale si sa incurajeze consulturile si controalele pentru profilaxia cancerului de piele. Daca o formatiune tumorala a crescut si apoi a involuat, nu inseamna ca e un lucru bun, ci mai degraba o caracteristica ingrijoratoare. De aceea, tratamentul chirurgical este cea mai buna solutie sau varianta, in special pentru o formatiune cum este keratoacantomul.
Costul operatiei de inlaturare a formatiunilor tumorale cutanate va fi discutat in cadrul consultatiei , deoarece depinde de calitatea de asigurat a pacientului si de numarul acestora.
3. Tumori de piele non-melanice maligne
Termenul carcinom semnifica o tumora maligna, dar in acest caz nu prea avem de-a face cu asa ceva, deoarece carcinomul bazocelular nu metastazeaza aproape niciodata. Cand afirmam notiunea de ” malign ” ne referim la termenul de cancer care va produce metastazare, dar carcinomul bazocelular nu prea da metastaze. Au fost descrise in literatura cazuri in care un carcinom bazocelular a metastazat, dar acelea fiind in urma cu multi ani si nefiind concretizate, putem considera ca au fost nesistematizate. Asadar, carcinomul bazocelular este o tumora maligna, este un cancer de piele, dar el nu metastazeaza, fiind relativ la polul opus cu carcinomul spinocelular care este deosebit de agresiv si care metastazeaza.
Sumar
Carcinomul bazocelular este o tumora de piele maligna care de obicei are o rata de crestere destul de scazuta si ajunge sa se dezvolte in luni si chiar ani. Are capacitatea de a invada tesuturile locale, dar metastazeaza exceptional. Au fost descrise doar cateva cazuri in lume si unele nu au fost sistematizate.
Aparitia unui nodul cu striuri roz si cu teleangiectazii la suprafata pot reprezenta semne importante de dezvoltare a unui carcinom bazocelular. Exista mai multe forme de carcinom bazocelular , dar marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare sunt de tip nodular.
Tratamentul de electie pentru carcinomul bazocelular este cel chirurgical. A doua varianta care poate intra in discutie cand tratamentul chirurgical nu se poate efectua este radioterapia superficiala. Mai sunt si alte metode non-chirurgicale descrise pentru tratamentul carcinomului bazocelular, precum cremele chimioterapice topice locale, imunoterapia topica si terapia fotodinamica, dar medicii nostri nu le recomanda deoarece nu dau rezultate si solutia la care pacientul va recurge va fi tot cea de natura chirurgicala.
Dupa diagnosticarea unui carcinom bazocelular, 30-40% din pacienti dezvolta un alt carcinom bazocelular in urmatorii 5 ani. De aceea medicii nostri recomanda controalele dermatologice si cele de chirurgie plastica pentru preventia cancerului de piele.
Se intalneste cu preponderenta la barbatii peste 50 ani, in zonele din treimea superioara a corpului, care au fost expuse radiatiilor solare.
Carcinomul bazocelular este cea mai frecventa tumora maligna de piele in randul populatiei caucaziene, reprezentand aproape 75% din totalul cancerelor de piele. Metastazarea si decesul sunt extrem de rare, dar pe de alta parte invazia locala poate uneori fi de-a dreptul invalidanta. Marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare se dezvolta pe fata urmate de zona trunchiului si extremitati. Spre deosebire de carcinoamele spinocelulare ele nu se intalnesc la nivelul palmelor, plantelor sau mucoaselor. Cele mai frecvente forme sunt: nodular, superficial, morfeic si pigmentat.
Prezenta caracterelor comune la nivelul unei leziuni de carcinom bazocelular este destul de usor de recunoscut. Doua caractere histologice ale cresterii – micronodular si infiltrativ se pot intalni in fiecare forma.
Cea mai frecventa cauza de aparitie a carcinomului bazocelular este cea legata de expunerile la radiatiile solare ultraviolete si fenotipul specific este in cazul pacientilor blonzi, roscati si cu piele de tip scandinavian ( tipul 1,2 dupa clasificarea Fitzpatrick ). Aspectul foarte important legat de expunerile la radiatiile ultraviolete este daca acestea s-au facut in primele 2 decade ale vietii si de asemenea, daca au fost cumulative pe durata vietii.
Istoric
Carcinoamele bazocelulare incepe sa se dezvolte dupa varsta de 60 ani, desi se pot intalni si in cazul tinerilor si a varstelor medii. Carcinoamele bazocelulare au o rata de crestere mult mai redusa decat decat a carcinoamelor spinocelulare si se pot dezvolta pe durate lungi de ordinul lunilor si chiar a anilor. Marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare sunt asimptomatice si la un moment dat, ele pot sa se ulcereze si sa sangereze, producand inflamatie, edem, durere, roseata.
Aspecte clinice
Carcinomul bazocelular se prezinta de obicei sub forma unui nodul, translucent, bine delimitat, care prezinta in interiorul si pe suprafata sa unele striuri roz sau teleangiectazii multiple. De obicei in momentul in care o leziune de tipul carcinomului bazocelular apare, ea este destul de usor recunoscuta clinic, dar exista si situatii in care aceasta poate fi confundata cu un papilom . Medicii nostri recomanda ca orice formatiune nodulara sa fie interpretata dermatoscopic in functie de caracterele oferite de aceasta explorare sa fie abordata corespunzator. Medicii nostri nu recomanda biopsia intralezionala, doar excizia chirurgicala, cu margine de siguranta oncologica.
Carcinomul bazocelular nodular se intalneste de obicei la nivelul fetei si gatului. Leziunile se dezvolta ca o papula care apoi creste si da nastere la un nodul care o data cu trecerea timpului poate ulcera .
Cresterea asimetrica si ulceratia centrala dau o margine rosie si elevata, care reprezinta un semn tipic pentru un carcinom bazocelular. Cele 2 forme care se intalnesc sunt carcinomul bazocelular nodulo-chistic si carcinomul bazocelular nodulo-ulcerativ.
Carcinomul bazocelular superficial se dezvolta cu o preponderenta egala la nivelul extremitatii cefalice si a trunchiului. Leziunile se prezinta sub forma unei pete sau a unui placard superficial rosu, cu dimensiuni de la cativa mm pana la cativa cm si pot fi confundate cu multe alte leziuni cutanate, precum psoriazis, eczeme sau boala Bowen.
Carcinoamele bazocelulare superficiale nu penetreaza tegumentul in profunzime, dar au tendinta la dezvoltare in suprafata, uneori la dimensiuni considerabile. Aceasta crestere in suprafata nu este usor sesizata la inceput si uneori exista multe alte mici astfel de leziuni in vecinatate, care in timp se vor uni cu cea principala, dand astfel nastere la o formatiune foarte intinsa la nivel cutanat.
Carcinomul bazocelular morfeic reprezinta cea mai rara forma de carcinom bazocelular. El apare sub forma unei harti usor elevata sau subdenivelata si alba, sau ca o cicatrice galbena datorita unui rezultat a unei puternice reactii fibrotice a celulelor anaplastice.
Carcinomul bazocelular morfeic este extrem de invaziv, cu granite extrem de slab delimitate si de cele mai multe ori nu are caractere carcinomului bazocelular nodular sau superficial, fapt care il face foarte usor sa scape unui diagnostic slab efectuat. In momentul in care acesta este descoperit, extensia la nivelul tesuturilor profunde este destul de mare si va necesita excizii seriate.
Carcinomul bazocelular pigmentat se intalneste doar in 2% din totalul cazurilor de pacienti cu carcinom bazocelular. Orice forma de carcinom bazocelular poate avea cateva mici caractere de pigmentare, dar forma pigmentata este una separata si individuala, astfel incat ea poate fi confundata foarte usor cu un melanom malign nodular.
Diagnostic
Diagnosticul pentru carcinomul bazocelular se face prin consultatie la un medic de familie, dermatolog sau chirurg plastic si apoi prin dermatoscopie.
De obicei aceste tumori cresc relativ lent, motiv pentru care majoritatea pacientilor care nu sunt bine consiliati, le trateaza cu indiferenta si/sau cu diferite creme, motiv pentru care in momentul in care ajung la chirurgul plastic prezinta forme agravate, extinse, infectate, ulcerate, mutilante, pentru care metodele de reconstructie vor fi complexe, implicand alte tesuturi loco-regionale, si implicit riscul operator va creste considerabil alaturi de complicatii si costuri ridicate.
Tratamentul carcinomului bazocelular
Prima conditie pentru o reusita, este ca pacientul sa se prezinte in momentul in care descopera o leziune la nivelul pielii. O data ce aceasta este mica, chiar daca in urma consultului si a dermatoscopiei se stabileste diagnosticul de carcinom bazocelular, prognosticul curativ este foarte bun. Problema este ca majoritatea pacientilor nu iau in seama astfel de leziuni si considera ca nu e bine sa se atinga nimeni de ele. Din pacate, e o greseala, care de cele mai multe ori va produce operatii extensive cu un risc mai crescut de complicatii.
Recomandarea medicilor nostri este pentru profilaxie prin controale periodice la cei cu risc si la 1 an la cei fara risc, la medicul de familie sau dermatolog. O data ce o formatiune de orice fel este descoperita ca a aparut recent si pacientul se adreseaza chiar si la medicul de familie, succesul e pe jumatate obtinut. De acolo, medicul de familie ar trebui sa indrepte pacientul catre un dermatolog pentru confirmarea diagnosticului prin dermatoscopie si apoi catre un chirurg plastic pentru a se face operatia curativa.
Chiar daca exista unele tratamente conventionale, medicii nostri recomanda tratamentul chirurgical ca fiind cel mai eficient tratament pentru carcinomul bazocelular. Exista unele situatii in care datorita dimensiunilor carcinomului bazocelular , a localizarii acestuia, a extensiei operatiei necesare si in special a varstei pacientului, sa se opteze pentru tratamentul conventional neo-adjuvant, care presupune fie aplicarea de crema cu 5-Fluorouracil ( Efudix – denumire comerciala ), fie radioterapie superficiala. Uneori aceste 2 se asociaza. Mai exista ca si tratamente alternative fototerapia dinamica sau terapia imunologica ( imiquimod ).Aceste situatii se aleg doar atunci cand varsta, comorbiditatile asociate, dimensiunea carcinomului bazocelular sau localizarea sa ar impune operatii reconstructive care necesita anestezie generala sau un anumit tip de sedare care poate produce alte complicatii pacientului. In orice caz, aceste circumstante se intalnesc destul de rar.
Tratamentul chirurgical al carcinomului bazocelular presupune extirparea chirurgicala cu margini de siguranta oncologica de minim 6 mm in jurul formatiunii tumorale, trimiterea materialului bioptic pentru examinare histopatologica si controlul chirurgical local, la un anumit interval, in functie de rezultat. Este extrem de important ca marginile de siguranta sa fie cat mai departe de tesutul tumoral. Cea mai buna metoda la ora actuala pentru a oferi o siguranta cat mai ridicata impotriva riscului de recidiva este prin chirurgia micrografica Moh.
Inainte de operatie
In functie de varsta, de bolile asociate si de tipul operatiei planificate, pacientul va efectua o pregatire generala printr-un set de analize de sange, de urina, EKG, radiografie toracica sau alte explorari radiologice necesare. Urmatorul pas este pentru o pregatire generala in ziua operatiei prin curatarea minutioasa a tegumentelor in cadrul dusului conform cerintelor noastre si o curatare cu solutii antiseptice a zonei formatiunii tumorale si a tesutului din jur, pentru a decontamina cantitatea de bacterii care se afla in mod normal pe piele. In acest fel vom scadea numarul de bacterii din acea regiune, care sunt cel mai des implicate in infectiile postoperatorii. Trebuie avuta grija maxima pentru a nu se traumatiza tesutul tumoral si asta se face cel mai bine prin folosirea unui betisor otic.
Operatia pentru carcinomul bazocelular
Cel mai eficient tratament pentru carcinomul bazocelular este excizia cu margine de siguranta oncologica. Raportat la dimensiunea carcinomului bazocelular, localizare, varsta, boli asociate, tratamente in curs, operatia poate cuprinde de la o simpla excizie a tumorii asociata cu o sutura de piele, pana la excizii largi, chiar seriate, cu producerea unor defecte secundare foarte mari care apoi necesita acoperirea cu lambouri compuse sau grefe de piele.
Operatia se poate face cu anestezie locala, anestezie locala combinata cu sedare superficiala sau profunda, sau cu anestezie generala. Durata operatiei poate fi de la 10 minute pentru o formatiune mica si care nu necesita decat o excizie si o sutura directa, pana la cateva ore, pentru o formatiune mare, intr-o zona delicata ( unghiul intern al ochiului, unghiul extern al ochiului, ureche , comisura bucala, partea cutanata a buzelor etc ) , care prezinta infectie si invazie locala considerabila.
Dupa operatie
Dupa operatia de inlaturare a unui carcinom bazocelular, in functie de extensia operatiei, pacientul poate sa ramana internat pentru 1-2 zile sau poate sa fie externat in aceeasi zi. Va fi necesar sa revina pentru control, schimbatul pansamentului si inlaturarea firelor ( daca va fi cazul ) conform recomandarilor noastre. Uneori recomandam tratament cu antibiotic timp de 7 zile dupa operatie.
Prognostic
Asa cum aminteam in randurile de mai sus, carcinomul bazocelular este o tumora maligna care nu metastazeaza ( decat exceptional ), dar care poate crea daune locale serioase in unele cazuri, comportandu-se practic la fel ca o tumora maligna care metastazeaza local.
Cea mai buna si sigura in proportie de 99% conditie, este ca in acelasi timp cu extirparea carcinomului bazocelular, sa se efectueze si examinarea histopatologica. Acest gen de abordare se cheama chirurgie micrografica Moh si in felul acesta vor fi controlate marginile tesutului rezecat pentru a se confirma distanta data de tesutul tumoral. Avantajul este ca examinarea histopatologica va indruma chirurgul daca mai este nevoie de o re-excizie sau nu, ceea ce reprezinta un avantaj colosal pentru pacient deoarece tot tratamentul se poate termina in aceeasi zi si riscul de recidiva este foarte redus.
Daca nu se poate efectua chirurgia micrografica Moh, cea mai buna solutie ar fi ca rezultatul histopatologic sa ajunga in maxim 2 zile, timp in care pacientul poate fi doar pansat si apoi in functie de acesta, defectul produs in urma exciziei poate fi inchis, sau luata in considerare inca o excizie.
Rata de recidiva a carcinomului bazocelular este in functie de tipul acestuia, de regiune, de invazia locala in tesuturi si de marginile de rezectie. Medicii nostri recomanda tuturor pacientilor control local la 1-12 luni, in functie de rezultatul histopatologic.
Zonele care fac aceasta tumora sa fie de-a dreptul invalidanta sunt unghiul intern al ochiului, zonele de granita dintre tegument si mucoasa (buze), sinusuri, fose nazale, la nivelul carora dupa o rezectie corecta defectele create lasa in urma unele impotente functionale si estetice, cu toate eforturile ridicate de reconstructie moderna.
Clinica Cosmedica fiind singurul centru privat de referinta din judet pentru tratarea tumorilor de acest gen, va recomanda control, consultatii, consiliere si monitorizare de specialitate, decontate prin CAS, pentru profilaxia si tratamentul corect al acestor leziuni.
Costul pentru operatiile pentru carcinomul bazocelular depind de calitatea de asigurat si de extensia tumorii. Acesta va fi discutat si prezentat in cadrul consultatiei, cand se vor oferi toate detaliile legate de situatia particulara a pacientului.
Este considerat ca fiind a 2-a cauza de cancer in Statele Unite. Factorii biologici si externi care favorizeaza aparitia modificarilor actinice, keratozei senile si a carcinomului bazocelular, sunt de asemenea implicati si in aparitia carcinomului spinocelular.
Sumar
Carcinomul scuamos se poate datora expunerilor la radiatiile solare si ultraviolete, leziunilor displazice cum este xeroderma pigmentosa, boala Bowen si a leukoplakiei. Se cunoaste incidenta crescuta a carcinomului spinocelular la persoanele cu expuneri la radiatii arsenice.
Carcinomul spinocelular poate creste foarte rapid de-a lungul saptamanilor si a lunilor si are capacitatea de a metastaza.
Marea majoritate se prezinta sub forma nodulara, dar pot sa fie si de tip ulcerativ. Unul dintre diagnosticele diferentiale la un ulcer care nu are tendinta de a se vindeca este pentru carcinomul spinocelular.
Induratia este un semn foarte important in diagnosticarea unui carcinom spinocelular.
Tratamentul cel mai bun este cel chirurgical combinat cu efectuarea ganglionului santinela.
Istoric
Carcinomul spinocelular are predispozitie in zonele expuse(fata, scalp, gat, umeri, brate, maini, urechi, buze).
Leziunile apar de obicei ca fiind mici, nesemnificative, nedureroase, motiv pentru care pacientii nu le iau in seama. Apoi, acestea sufera fenomene de inflamatie, devin indurate; pe masura ce dimensiunile cresc, isi schimba aspectul si devin ulcerative, hemoragice, aratand deseori ca un crater.
Poate sa apara ca leziune separata individuala, sau sa ia nastere din leziuni premaligne, precum keratoza actinica si boala Bowen.
Evolutia este mult mai rapida decat a celui bazocelular, care evolueaza in ani. Este foarte important de a face diagnosticul diferential cu keratoacantomul care are si acesta o evolutie rapida, cu un aspect supradenivelat, neted,dar cu o caracteristica de pata keratinica intr-un centru ombilicat.
Keratoacantomul este o forma incipienta de carcinom spinocelular dupa unii, sau dupa altii reprezinta o tumora distincta.
In formele incipiente poarta denumirea de cancer in situ, care semnifica o leziune neoplazica localizata, neinfiltrativa, ne-extinsa, care printr-o excizie corecta, larga, in tesut sanatos, urmata de o verificare prin examinare histopatologica care atesta lipsa invaziei tesutului neoplazic, semnifica practic vindecare, uneori fara nici un tratament oncologic adjuvant. O astfel de leziune care este neglijata, poate deveni in cateva luni, una invaziva, infiltrativa. In aceste cazuri, tratamentul consta in tipul morfologic si structural al tumorii cuantificat prin gradul de diferentiere si gradul invaziei.
Cele cu grade ridicate de invazie (Clark IV sau V) vor prezenta totodata un nivel crescut de recidiva atat locala, cat si ganglionara sau chiar metastazare la distanta.
Aspecte clinice
Marea majoritate a carcinoamelor scuamoase se prezinta ca niste noduli ulcerati, dar sunt si unele de tip ulcerativ extins si altele ca niste placarde. Unul dintre cele mai consistente semne este induratia, care reprezinta ingrosarea la nivelul bazei sau a marginilor formatiuniii. Aceasta este de fapt infiltratia dermului de catre celulele tumorale. Induratia nu este o caracteristica a leziunilor epidermale benigne sau premaligne. Cand carcinomul spinocelular apare la nivelul zonelor cu expunere la soare, e important sa se monitorizeze si existenta adiacenta a lentiginelor si elastozei solare, sau a keratozei actinice. Cand carcinomul spinocelular apare la pacientii imunodeprimati, dezvoltarea si evolutia acestuia vor fi mult mai severe, cu toate ca vor aparea ca o leziune banala.
Carcinomul spinocelular nodular
Multe carcinoame spinocelulare apar sub forma unei papule eritematoase si a unui placard care apoi se va transforma intr-un nodul. Leziunile prezinta diferite nivele de keratinizare, care este un criteriu pentru a diferentia tumorile intre ele si se manifesta prin prezenta supradenivelarii, a unui depozit central de keratina sau a unui corn de keratina. 15% din leziunile care au un corn de keratina la suprafata lor sunt de fapt, un carcinom spinocelular. Ulceratia apare de obicei in momentul in care tumora creste si se dezvolta, dand o margine roz, elevata, indurata care poate fi interpretata gresit ca un carcinom bazocelular nodulo-chistic. Carcinoamele spinocelulare care nu prezinta multa keratina sunt slab diferentiate, prezentadu-se ca niste noduli rosii, friabili si erodati, care practic reprezinta un semn nefavorabil in evolutia lor. Exsudatul si crustele de fibrina care apar la nivelul zonelor de ulceratie, depoziteaza sub ele de cele mai multe ori puroi si tesut infectat. Acestea ar trebui inlaturate usor si cu grija in timpul examenului clinic pentru a putea inspecta formatiunea si astfel dermatoscopia sa aiba o acuratete mult mai mare. Tumorile avansate pot invada tesutul atat de profund incat ele devin foarte aderente de structurile adiacente.
Carcinomul spinocelular ulcerativ
Carcinomul scuamos se mai poate prezenta si sub forma unei leziuni ulcerative. Marginile sunt neregulate, indurate si de cele mai multe ori eversate, in timp ce baza este eritematoasa si friabila. Acest aspect este de cele mai multe ori intalnit pe scalpul celor cu calvitie, la nivelul gambelor si in cazurile de ulcer Marjolin. Carcinomul spinocelular apare in 0,2% din din ulcere venoase, dar poate sa se si confunde cu un ulcer venos. Semnele de alerta includ existenta unui ulcer venos extins, care este refractar la tratament, in absenta modificarilor datorate hipertensiunii venoase care apare in mod normal pe acest fond. Este foarte important pentru clinician sa stie ca un carcinom spinocelular se poate grefa pe o astfel de leziune, de altfel benigna si in acest caz, diagnosticul este deseori intarziat.
Carcinomul spinocelular de tip placard
Ingrosare si induratia intr-o leziune de tip placard a unei keratoze actinice sau a unei boli Bowen, ar trebui sa duca cu gandul spre dezvoltarea sau deja existenta unui carcinom scuamos. Prezenta durerii, a sangerarii, a ulceratiei sau a inconsistentei raspunsului la tratament a acestor leziuni care initial sunt considerate un ulcer venos, un ulcer Marjolin sau a altui tip de leziune benigna sau premaligna cu eroziune si ulceratie, trebuie sa duca obligatoriu cu gandul spre un diagnostic de carcinom spinocelular.
Diagnostic
Cum de multe ori nu este posibil sa evidentiem clinic o transformare invaziva, examenul dermatoscopic este foarte important. Medicii nostri nu recomanda biopsia la astfel de leziuni deoarece aceasta poate sa produca alte modificari care pot aparea la examenul histopatologic al formatiunii in sine. Recomandarea lor este, daca leziunea prezinta semne clinice de carcinom spinocelular, chiar daca nu sunt toate datele specifice spre acest lucru, leziunea sa fie excizata ca si cum ar fi un carcinom spinocelular.
Daca in urma examenului clinic leziunea ar fi interpretata ca un carcinom spinocelular franc ( leziune veche cu toate semnele clinice aparuta la nivelul mucoasei buzei ), tratamentul trebuie sa fie cel chirurgical. Pentru leziunile unde lucrurile nu sunt pe deplin transate in urma examenului clinic, recomandarea medicilor nostri este pentru dermatoscopie si apoi daca aceasta este pozitiva, pacientul trebuie operat.
In cadrul examenului clinic, ori de cate ori se suspecteaza o leziune de tipul carcinomului spinocelular este necesara si o evaluare a lanturilor glanglionare regionale, deoarece exista posibilitatea ca deja sa existe metastaze ganglionare, care daca sunt palpate, trebuie inlaturate o data cu formatiunea in sine.
Tratament
Ca si metode terapeutice pentru carcinomul spinocelular se numara cele non-chirurgicale care presupun chiuretajul, impreuna cu cauterizarea si crioterapia , care sunt de obicei preferate de dermatologi si nu de chirurgi.
Cand un pacient care are o astfel de leziune, care este incipienta si se prezinta la dermatolog, acesta obisnuieste sa le „arda” cu cauterul, iar din pacate, acestea recidiveaza, avand o crestere si devzoltare galopanta, motiv pentru care pacientul se prezinta sau este indrumat catre chirurgul plastic. In aceste situatii, de obicei operatiile vor fi extensive, deoarece excizia va lasa defecte mari care trebuie acoperite cu tesuturi locale, regionale sau de la distanta.
Metodele chirurgicale sunt cele pe care noi le recomandam tuturor pacientilor si acestea includ:
In cazul cazul carcinoamelor spinocelulare mari, infiltrative, ulcerative si hemoragice, deseori se poate practica limfadenectomia de vecinatate si interpretarea histopatologica a fiecarui ganglion in parte in vederea stadializarii tumorale;
Dupa excizie, pacientului i se aplica peste defectul creat un pansament steril si apoi acesta poate sa astepte in salon rezultatul histopatologic. Anatomopatologul urmeaza sa confirme daca excizia este in tesut sanatos in toate cele 4 zone marcate.
Daca aceasta este completa, pacientul este reintrodus in sala de operatie si i se finalizeaza cura chirurgicala, fie prin simpla sutura, fie printr-un lambou local rotat sau printr-o grefa de piele.
Procedeul este ales in functie de zona si de preferinta chirurgului. Daca excizia este incompleta intr-o anumita zona sau in mai multe, pacientul este reintrodus in sala de operatie urmand a i se practica o noua reexcizie, dupa care examenul histopatologic se repeta, se interpreteaza si se stabileste daca excizia este completa.
Acesti pasi se repeta pana cand in toate cele 4 zone excizia va fi in tesut sanatos. Astfel, defectul care se va crea va fi cat mai mic cu putinta, necesitand uneori o simpla sutura sau eventual un mic lambou local cu un beneficiu maxim prin faptul ca rezectia va fi completa. Minima trauma cu maxim de beneficiu.
De obicei, chirurgia Moh isi arata beneficiul in zonele unde prezervarea tesutului sanatos in cantitate cat mai mare este vitala, si anume extremitatea cefalica (pleoape, zona nazo-labiala, in jurul ochilor si urechilor).
Inaintea operatiei de carcinom spinocelular
In functie de varsta, de bolile asociate si de tipul operatiei planificate, pacientul va efectua o pregatire generala printr-un set de analize de sange, de urina, EKG, radiografie toracica sau alte explorari radiologice necesare. Urmatorul pas este pentru o pregatire generala in ziua operatiei prin curatarea minutioasa a tegumentelor in cadrul dusului conform cerintelor noastre si o curatare cu solutii antiseptice a zonei formatiunii tumorale si a tesutului din jur, pentru a decontamina cantitatea de bacterii care se afla in mod normal pe piele. In acest fel vom scadea numarul de bacterii din acea regiune, care sunt cel mai des implicate in infectiile postoperatorii. Trebuie avuta grija maxima pentru a nu se traumatiza tesutul tumoral si asta se face cel mai bine prin folosirea unui betisor otic.
Operatia de carcinom spinocelular
Operatia pentru carcinomul spinocelular, la fel ca si pentru orice alta tumora maligna trebuie sa urmeze o conduita standard. Aceasta presupune o excizie larga, la minim 8-10 mm perilezional si materialul bioptic sa fie trimis spre examinare histopatologica. Exista situatii in care excizia tumorii sa fie urmata doar de o sutura simpla, dar nu de putine ori ne intalnim cu situatia in care excizia va lasa in urma un defect tegumentar si de tesuturi moi substantial, care va necesita operatii de reconstructie cu tesuturi regionale formate din lambouri compuse si/sau grefe de piele.
Daca la examenul clinic sau dupa dermatoscopie diagnosticul a fost de carcinom spinocelular, este necesara examinarea si evaluarea ganglionului santinela. Ganglionul santinela este o explorare specifica si se face printr-un instrument special care are posibilitatea de a detecta acustic ganglionii mariti de volum, dupa o injectare prealabila a unui trasor. Aceasta explorare a ganglionului santinela este obligatorie in cazul unei tumori de tipul carcinomului spinocelular, deoarece metastazarea poate fi la un nivel extrem de redus in glanglionii regionali, care daca este scapata din vedere, raspandirea generalizata poate fi luata in discutie.
Dupa operatia de carcinom spinocelular
Dupa operatia de inlaturare a unui carcinom spinocelular, in functie de extensia operatiei, pacientul poate sa ramana internat pentru 1-2 zile sau poate sa fie externat in aceeasi zi. Va fi necesar sa revina pentru control, schimbatul pansamentului si inlaturarea firelor ( daca va fi cazul ) conform recomandarilor noastre. Uneori recomandam tratament cu antibiotic timp de 7 zile dupa operatie.
Medicii nostri recomanda controalele ulterioare la 1-6 luni, in functie de localizarea tumorii si de rezultatul histopatologic ( diferentierea tumorii si marginile de rezectie ).
In urma tratamentului chirurgical se va stabili tipul tumorii prin examen histopatologic, care inseamna morfologia, histologia, gradul de diferentiere, invazia tesuturilor inconjuratoare; pe langa acestea, la aceste tumori maligne, cum este si carcinomul spinocelular, se va practica un consult oncologic, prin care se urmareste starea limfoganglionilor si restul starii generale, in vederea stabilirii tratamentului adjuvant, daca este cazul. In clinica noastra intotdeauna efectuam si detectarea glanglionului santinela o data cu operatia de rezectie atunci cand avem confirmarea ca este vorba de un carcinom spinocelular. In situatiile in care primim pacienti din alte centre, vom efectua tehnica ganglionului santinela si ulterior.
Daca tratamentul chirurgical se decide ca este curativ si nu este nevoie de un tratament oncologic precum radio sau chimioterapie, cel mai important aspect pe care atat pacientul cat si chirurgul trebuie sa-l respecte, este urmarirea in timp, prin controale la 1,2 sau 3 luni, in functie de preferinta sau sugestia chirurgului.
Prognostic
Supravietuirea la 5 ani dupa operatia de carcinom spinocelular se poate intalni la toti pacientii la care tumora a avut risc scazut si la 70% din cei la care tumora a avut caractere de invazivitate.
Recidivele locale pot sa apara daca nu sunt descoperite la timp si tratate corespunzator, pot sa creeze mari probleme, ele avand o crestere si dezvoltare accelerata.
Cost
Costul pentru operatiile pentru carcinomul spinocelular depind de calitatea de asigurat si de extensia tumorii. Acesta va fi discutat si prezentat in cadrul consultatiei, cand se vor oferi toate detaliile legate de situatia particulara a pacientului.
II. Tumori de piele melanice: benigne si maligne
Lentigo maligna este o tumora cutanata pre-maligna in care melanocitele maligne sunt doar la nivelul epidermului. Se dezvolta la nivelul pielii expuse la radiatiile solare ca o pata maronie, plana, cu o crestere lenta, deschisa la culoare, pigmentata neregulat, care de multe ori este greu diferentiabila de o lentigo solara.
Diagnosticul se face prin examinare clinica meticuloasa si dermatoscopie. In urma dermatoscopiei se pot evidentia caracterele macroscopice in detaliu, care nu de putine ori sunt greu de diferentiat intre o lentigo maligna si un melanom malign.
5-15% din leziunile de lentigo maligna vor progresa si se vor transforma intr-un melanom malign, care apare atunci cand melanocitele maligne vor sparga bariera membranei bazale ale jonctiunii dermo-epidermice, producand o crestere a leziunii, o coloratie neagra si un aspect nodular.
De aceea, medicii nostri recomanda ca tratament excizia chirurgicala si trimiterea probei pentru examinare histopatologica. Se intampla ca de destule ori aceste formatiuni care nu sunt clare din punct de vedere dermatoscopic sa fie biopsiate cu un ac sau printr-o metoda de shaving, procedee pe care medicii nostri nu le recomanda. De asemenea, sunt multe situatii in care aceste formatiuni cu caractere ciudate se afla la nivelul fetei, lucru care ii sperie pe pacienti si chiar si pe unii dermatologi sa recomande operatia. Medicii nostri considera ca e mai bine sa se inlature o formatiune tumorala chiar daca este la nivelul fetei atunci cand dermatoscopia nu poate elucida caracterul, decat sa se astepte sa se vada evolutia, sau sa se biopsieze leziunea, deoarece aceste procedee nu sunt de bun augur. In general o excizie corecta, plasata dupa rigorile chirurgiei plastice moderne de cicatrizare nu va lasa pe termen lung o cicatrice urata si va feri pacientul de multe complicatii, unele extrem de serioase in viitor.
2. Tumori de piele melanice maligne
Melanomul malign – Dupa cum si numele ii spune, este o tumora maligna de piele, deosebit de agresiva, care presupune o abordare multidisciplinara, de catre specialisti cu experienta.
Sumar
Predilectia pentru dispozitia melanomului malign sunt gambele la femei si trunchiul la barbati.
Marea majoritate a melanoamelor au un istoric de novo si mai putin prin dezvoltare din alte leziuni.
Criteriul ABCDE este o modalitate foarte usoara si eficienta pentru medicul de familie sau pentru medici de orice alta specialitate pentru a putea recunoaste o leziune ca fiind suspiciune de melanom malign. Acest criteriu se potriveste foarte bine pentru forma cu raspandire superficiala si putin mai slaba in detectarea melanoamelor nodulare, amelanotice sau incipiente.
Dorim sa reamintim cat de important este screeningul in aceste situatii. Orice leziune nou aparuta sau care si-a schimbat caracterele ( culoare, margini, dimensiuni ) in ultima vreme, trebuie evaluata si investigata de un dermatolog, atat prin examen clinic cat si prin dermatoscopie.
2% dintre melanoame se prezinta sub forma amelanotica si nu produc pigment, fiind foarte usor scapate din vedere.
Introducere
In fata unei leziuni pigmentate, un medic de familie sau un dermatolog este obligat sa recunoasca daca aceasta are un potential malign si daca suspecteza acest lucru, sa indrume pacientul catre un chirurg plastic, care poate trata specific aceasta leziune.
De cele mai multe ori, diagnosticul corect de melanom malign este destul de greu de confirmat de cei fara experienta.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu alte leziuni asemanatoare, multe dintre ele benigne. Se considera ca tot a 4-5-a leziune pigmentata care este considerata benigna la prima vedere, este de fapt un melanom malign. Aceasta statistica este intalnita in centrele de dermatologie si chirurgie plastica ce trateaza foarte des astfel de leziuni si ideea ca diagnosticarea unui melanom malign este uneori destul de grea, inca sta in picioare. Asta se explica datorita faptului ca sunt destul de multe leziuni care pot mima orice alta forma de tumora, cand de fapt acolo se poate afla un melanom malign incipient.
De aceea, la Cosmedica avem un protocol extrem de clar si riguros cu privire la modul in care tratam orice leziune cutanata: anamneza meticuloasa, examinare atenta, dermatoscopie si inlaturare chirurgicala pentru orice leziune care are cel mai mic grad de suspiciune la dermatoscopie.
Acestea trebuie cunoscute si recunoscute corect, iar daca exista un dubiu in legatura cu o astfel de leziune, pacientul trebuie intrumat catre un alt medic cu o experienta mai mare pentru astfel de probleme, care isi poate astfel exprima parerea si actiona in consecinta.
Semnele clinice la indemana oricarui medic pentru a detecta un posibil melanom malign sunt criteriile ABCDE.
A- asimetrie
B- borders ( granite )
C- color ( culoare )
D- diametru
E- evolutie
Cand exista o leziune care nu are nici un astfel de indicator, exista 99,8% sanse ca aceea sa nu fie un melanom malign, dar doar o probabilitate de 1,5% de a fi melanom malign daca doar un singur criteriu exista ( intr-o prevalenta de 1% a populatiei ).
In orice caz, recomandarea medicilor nostri este ca orice leziune cutanata, pigmentata sau nepigmentata sa fie evaluata prin aceste criterii si chiar daca unul este prezent, medicul trebuie sa ia in considerare orice posibilitate. In acest fel, consideram ca pacientii vor fi in siguranta deoarece lucrurile nu sunt scapate din vedere si nu va exista nici o leziune subevaluata.
Pentru a recunoaste o astfel de leziune, in primul rand din punct de vedere macroscopic, trebuie ca acel medic sa aiba experienta si sa stie sa conduca o anamneaza detaliata care sa ofere date concrete despre evolutia acesteia de-a lungul timpului, din momentul aparitiei si pana la descoperire. Diagnosticul de tip fulger, la prima vedere, este extrem de periculos si medicii nostri nu il indica sub nici o forma.
Aceste date concrete trebuie sa cuprinda aspecte precum rata de crestere in ultima perioada, eventualele hemoragii intra-tumorale, inflamatia perilezionala.
Istoric
Prima caracteristica ce trebuie luata in evidenta in cadrul istoricului este daca leziunea este noua si daca in ultima vreme a suferit schimbari macroscopice ( culoare, margini, dimensiune etc ). 2/3 din cazurile de melanom malign sunt de tip nou, iar 1/3 doar se formeaza din leziune premaligne, precum lentigo maligna sau nevi melanocitari benigni. Deoarece in mod normal este neobisnuit sa apara nevi melanocitari noi dupa varsta de 30 ani, orice leziune de acest gen care apare dupa aceasta varsta trebuie avuta in vedere si facut diagnosticul diferential pentru un melanom malign. Un melanom malign are ca si caractere inchiderea culorii, cresterea dimensiunilor si devine mult mai neregulat pe o perioada de 2 pana la 12 luni. De obicei pacientii observa o schimbare a culorii inaintea schimbarilor legate de dimensiuni si forma. Conduita normala este ca orice leziune de tip nev melanocitar sau orice nodul rosiatic sau inchid la culoare care apare, sa fie luata in considerare si sa i se faca o examinare minutioasa, pentru a inlatura orice urma de suspiciune, deoarece pe de alta parte exista si multe leziuni de tip melanocitar care au crescut in dimensiuni si si-au schimbat culoarea si forma si totusi, nu sunt melanoame maligne.
Aceste schimbari ale unei leziuni pigmentate intr-un timp de cateva saptamani, duce clar cu gandul spre un fenomen inflamator sau de natura traumatica, cum poate sa se intalneasca in cazul keratozei seboreice. Sangerarile si durerea sunt semne specifice unui melanom avansat, dar pot sa apara la fel de bine si in cazul leziunilor benigne traumatizate. Prezenta pruritului nu ajuta foarte mult in diagnosticul diferential intre un melanom malign si alte leziuni.
Aspecte clinice
Exista 4 subtipuri de melanom malign si fiecare prezinta caractere clinice si histologice diferite. Tipul nu influenteaza prognosticul, care este legat de grosimea verticala a tumorii, stabilita histologic, sub forma de indicele Breslow.
Melanom malign cu extindere superficiala
Melanomul cu extindere superficiala este cel mai frecvent subtip si este cel mai des intalnit la nivelul gambelor la femei si la nivelul trunchiului la barbati. Leziunea creste in suprafata ( radiar ) de-a lungul lunilor si anilor, acumuland caractere focale ale culorii, de la maro, negru, gri, rosu, pe masura ce se dezvolta. Uneori prezinta pe suprafata sa caractere de nodularitate, semn care arata ca leziunea a intrat in crestere verticala. Perioada de crestere si dezvoltare radiara sugereaza oportunitatea pe care acesti pacienti o pot avea, daca se intervine in timpul ei, cand aceste melanoame sunt de obicei destul de subtiri.
Melanom malign nodular
Melanomul malign de tip nodular se prezinta ca o formatiune tumorala cutanata sub forma unui nodul maro sau negru, ce are o expansiune rapida si care ulcereaza si sangereaza. Aceste leziuni pot fi descoperite in general la nivelul trunchiului, desi orice regiune poate fi afectata. De obicei aceste leziuni pot sa scape diagnosticului deoarece unele criterii din grupul ABCDE, precum marginile neregulate si culorile multiple nu sunt prezente. Deoarece cresterea este rapida si mai mult in sens vertical, acest subtip al melanomului, este mai gros decat cel cu extindere superficiala in momentul diagnosticului si implicit ii este atribuit un prognostic mai prost, fiind asociat cu o mortalitate mai ridicata.
Melanom malign lentigo maligna
Reprezinta de fapt un melanom malign in situ care se dezvolta in zonele cu expunere indelungata la soare, in special zona fetei, la cei in varsta. Deoarece este o forma in situ, este prezenta doar la nivelul epidermului si este practic nepalpabila, fiind de aspect macular. Are o crestere radiara, in suprafata, de obicei chiar de-a lungul anilor, sub forma unei pete de culoarea bronzului spre maro-negru. De-a lungul timpului, intre 5-15% din leziunile de lentigo maligna ajung sa se transforme intr-un melanom malign. Atunci cand o fac, se transforma dintr-o forma maculara nepalpabila, intr-o forma usor elevata, care poate fi palpabila, sub forma unei papule, nodul sau placard. Este foarte greu sa se detecteze clinic invazia tumorii.
Melanom malign acral si lentiginos
Melanomele maligne prezente la nivelul palmelor, plantelor sau unghiilor sunt rare. Se considera ca nu au nici o legatura cu expunerea la radiatiile solare si se intalnesc de obicei la persoanele de culoare. Melanomul acral se intalneste mai multe la nivelul plantelor decat la nivelul palmelor. Leziunile apar ca fiind maronii sau pigmentate gri, de tip macular, cu sau fara aspect papular, sau chiar ulcerate. Aceste caractere pot fi mascate de hiperkeratoza, asadar leziunile pot sa aiba un aspect verucos. Este foarte important sa fie luate in considerare cand se evalueaza o leziune individuala, veche, in special ulcerata la nivelul plantei.
Melanomul malign la nivelul unghiei este intalnit de obicei la nivelul halucelui ( degetul mare de la picior ), cu o forma de prezentare care pleaca din dreptul cuticulei si se intinde distal la nivelul patului unghial si al unghiei in sine.
Diagnostic
Diagnosticarea corecta a unui melanom malign este dupa excizie si evaluarea rezultatului histopatologic.
Cea mai comuna localizare a melanomului malign este la nivelul trunchiului in cazul barbatilor si la nivelul gambelor in cazul femeilor, dar pana la urma, orice zona poate fi afectata. Elementele de criteriu ABCDE sunt cele mai fezabile in cazul unui melanom cu extindere superficiala si este extrem de important sa nu fie luate in calcul intr-o proportie mare in cazul melanoamelor nodulare, amelanotice, deoarece asimetria si iregularitatea culorii nu sunt obligatoriu sa fie prezente. Intotdeauna trebuie luata in considerare examinarea minutioasa, mai ales in cazul pacientilor cu multe leziuni melanocitare si a celor cu sindromul alunitelor atipice ( cand exista peste 100 leziuni ).
Din pacate cand diagnosticul poate fi pus foarte usor pe baza criteriului ABCDE, prognosticul nu e de bun augur, pentru ca semnifica un stadiu avansat al tumorii. De obicei diagnosticul este scapat cand tumora este in situ sau este de dimensiuni mici. In orice caz, o anamneza completa cu unele remarci corecte din partea pacientului ( debut, evolutie etc ), vor fi de mare ajutor.
Pigmentatia nu este un factor decisiv, deoarece doar 2% din melanoame produc foarte putin pigment la nivelul tumorii. Leziunile pot sa apara cu o culoare roz-rosie si pot sa fie diagnosticate gresit ca un carcinom bazocelular.
Medicii nostri doresc sa sublinieze inca o data necesitatea controalelor periodice efectuate la medicul dermatolog, in conjunctie cu dermatoscopia si mappingul cutanat, care are o valoare inestimabila in detectarea acestor leziuni.
Orice leziune cutanata trebuie evaluata prin anamneza si examen clinic meticulos, o dermatoscopie si apoi daca exista orice mic dubiu, sa fie excizata chirurgical cu margine de siguranta oncologica.
Medicii nostri nu recomanda ca masura diagnostica biopsiile punctiforme ( cu ac ) de tip shaving ( raclare ) deoarece au o rata ridicata de eroare si totodata vor modifica si distorsiona structura histologica a melanomului, care mai apoi poate constitui un obstacol in interpretare pentru medicul anatomopatolog.
La clinica Cosmedica aceste deziderate sunt luate foarte in serios si aplicate cu strictete, chiar si in situatiile cele mai banale.
Stadializare si prognostic
Supravietuirea in urma unui melanom malign primar este data prin stabilirea indicelui Breslow si totodata de prezenta sau absenta ulceratiei. Aceste caracteristici au fost elaborate de Comitetul American in stadializarea cancerelor.
Medicii nostri considera ca fiind cheie in succesul operatiei si a prognosticului pe termen lung, descoperirea melanomului malign in faza incipienta. Asta s-ar traduce la un indice Breslow de sub 1 mm. Cand melanomul malign este subtire si are un indice Breslow bun, prognosticul de supravietuire la 5 ani este de 90 % pentru femei si 80% pentru barbati.
Tratament
Tratamentul melanomului malign este chirurgical si oncologic. Se discuta intens de-a lungul distantei marginilor de excizie fata de tumora, de ani de zile. Multi considera o margine de excizie cuprinsa intre 1-3 cm circumferential in jurul leziunii ca fiind necesara, iar altii inlatura chiar si fascia musculara in lamboul excizional. Noile studii confera aceeasi siguranta la o excizie de 1 cm cat si la 3 cm circumferential fata de tumora.
Un melanom malign gros are o sansa mai mare de a metastaza sau de a fi metastazat deja. Melanomul in faza metastatica raspunde destul de slab la chimioterapie si radioterapie, desi tratamentul chirurgical local si al posibilelor metastaze ganglionare poate fi curativ. Terapia imunologica si moleculara sunt experimentate la nivel inalt pentru a oferi o alta varianta acestor pacienti.
Medicii nostri doresc sa sublinieze cat de importanta este corelarea intre tratamentul local si a celui regional si apoi cel oncologic. Asta s-ar traduce prin stabilirea deciziei de a efectua evaluarea ganglionului santinela in acelasi timp cu tratamentul excizional propriu-zis al tumorii. Ei considera ca tratamentul complet este in beneficiul pacientului. In situatia in care in cadrul examenului clinic si apoi al dermatoscopiei se stabileste diagnosticul de melanom malign, operatia sa presupuna intai tehnica ganglionului santinela si apoi excizia propriu-zisa a tumorii deoarece in acest fel vasele limfatice vor fi pastrate intacte si specificitatea descoperirii posibilului ganglion santinela va fi mult mai mare decat daca lucrurile se petrec invers.
In Romania, in cele mai multe centre, din pacate de cele mai multe ori are loc intai excizia melanomului, apoi se asteapta confirmarea rezultatul histopatologic care dureaza de ordinul saptamanilor si abia apoi se programeaza pacientul pentru efectuarea ganglionului santinela.
Noi la Clinica Cosmedica, incercam sa oferim pacientilor un parcurs cat mai usor si confortabil, prin asocierea celor 2 tratamente intr-o singura operatie.
Inainte de operatie
In functie de varsta, de bolile asociate si de tipul operatiei planificate, pacientul va efectua o pregatire generala printr-un set de analize de sange, de urina, EKG, radiografie toracica sau alte explorari radiologice necesare. Urmatorul pas este pentru o pregatire generala in ziua operatiei prin curatarea minutioasa a tegumentelor in cadrul dusului conform cerintelor noastre si o curatare cu solutii antiseptice a zonei din jurul formatiunii tumorale si a tesutului din jur, pentru a decontamina cantitatea de bacterii care se afla in mod normal pe piele. In acest fel vom scadea numarul de bacterii din acea regiune, care sunt cel mai des implicate in infectiile postoperatorii. Trebuie avuta grija maxima pentru a nu se traumatiza tesutul tumoral si asta se face cel mai bine prin folosirea unui betisor otic.
Operatia de melanom malign
Protocolul clinicii noastre presupune ca o data ce diagnosticul a fost stabilit intr-o proportie destul de mare prin examen clinic si dermatoscopie, tratamentul chirurgical corect presupune efectuarea ganglionului santinela, completat de tratamentul chirurgical al tumorii propriu-zise printr-o excizie larga, de cel putin 1 cm circumferential in jurul melanomului malign, daca grosimea tumorii este egala sau sub 1mm. Pentru o grosime de 1-2mm, medicii nostri recomanda o excizie cu margine de 2 cm circumferential, iar pentru grosime peste 2mm, marginile sa fie de 2,5-3cm. De cele mai multe ori, datorita tesutului mare care a fost excizat, sunt necesare procedee de reconstructie pentru acoperirea defectului creat prin folosirea unor lambouri ( tesuturi compozite ) sau grefe de piele. Daca cele 2 tehnici se fac in acelasi timp, durata poate sa fie de la 30 minute, pana la aproximativ 2 ore. Anestezia poate fi locala, locala combinata cu sedare superficiala sau profunda, sau generala.
Medicii nostri indica ori de cate ori se face excizia melanomului malign, sa se deseneze marginile excizionale ale lamboului cu un marker, apoi sa se aseze un liniar pentru a se vedea dimensiunea sa si la final totul sa fie certificat printr-o imagine clara. In acest fel nu va putea exista niciun dubiu legat de marginile de rezectie in situatia in care pana la procesarea piesei bioptice de catre medicul anatomopatolog, marginile tegumentului s-au retractat asa mult incat se considera ca excizia nu a fost suficienta.
Medicii nostri incearca intotdeauna sa efectueze ganglionul santinela chiar inaintea exciziei propriu-zise a melanomului malign deoarece in acest fel se va face pastrarea intacta a vaselor limfatice. Daca intai se excizeaza melanomul malign, incizia la nivelul marginilor lamboului va produce o disruptie a vaselor limfatice si totodata o deranjare a drenajului limfatic, care nu va ajuta foarte mult in dirijarea trasorului special care se foloseste pentru depistarea ganglionului santinela.
Dupa operatie
Daca atat depistarea ganglionului santinela cat si excizia lamboului care cuprinde si melanomul malign s-au facut in acelasi timp, urmeaza marcarea pieselor bioptice si trimiterea lor catre examinarea histopatologica. Exista uneori situatii in care in cadrul tehnicii specifice a ganglionului santinela prin injectarea trasorului si verificarea prin proba acustica, nu se detecteaza nici un ganglion de vecinatate care sa aiba metastaze si atunci, nu se inlatura nici un ganglion. Acest lucru este extrem de avantajos pentru pacient deoarece pachetul ganglionar va ramane intact si drenajul limfei nu va suferi de nici un fel. In acest caz pacientul si echipa medicala vor trebui sa isi concentreze atentia doar la nivelul zonei de excizie si a posibilei zone de unde a fost recoltat lamboul, lambourile sau grefa de piele folosite pentru acoperirea defectului restant in urma inlaturarii tumorii.
Daca excizia tumorii a fost facuta in prima instanta, este necesar ca operatia sa fie vindecata si apoi in a 2-a etapa, se poate efectua tehnica ganglionului santinela.
In general perioada de vindecare dureaza in medie 14 zile si recuperarea depinde de zona si extensia operatiei. Asta inseamna ca fiecare pacient va primi informatiile si explicatiile in cadrul consultatiei, in functie de situatia sa particulara.
Ganglionul santinela aduce informatii extrem de pretioase legat de stadializare si totodata de prognostic. Procedura presupune injectarea unui trasor special in tesutul subcutanat din jurul tumorii, in cele 4 puncte cardinale, care se va dispersa in vasele limfatice. Apoi cu ajutorul unui transductor cu semnal acustic, se vor putea detecta glanglionii limfatici care au captat trasorul. Asta inseamna ca aceia trebuie inlaturati chirurgical si trimisi pentru examinare histopatologica. Cand exista metastaze la nivelul ganglionului/ilor extirpat/i , supravietuirea la 5 ani este de 50-60% comparativ cu 90% care se obtine atunci cand nu se detecteaza nici un ganglion marit. Chiar daca biopsia ganglionului santinela aduce informatii despre prognostic, nu s-a demonstrat pana in acest moment ca ar aduce si o valoare terapeutica extirparea lor, daca deja exista o metastazare regionala.
Tratamentul adjuvant
Tratamentul adjuvant pentru cura melanomului malign ar trebuie sa eradicheze micrometastazele inainte ca acestea sa produca raspandirea generala la nivelul organismului. Din pacate, in acest moment nu prea exista solutii eficiente de tratament adjuvant in cazul melanomului malign. Interferonul-alfa care este o citokina proinflamatorie este singura varianta la indemana celor mai multe centre, dar din pacate efectele sale sunt limitate doar la a prelungi aparitia metastazelor in cazul unor pacienti. Se incearca cateva terapii de tipul interleukina-2, tamoxifen sau vaccin specific pentru melanomul malign, dar nici una dintre ele nu si-a aratat pana in acest moment beneficiile.
De aceea recomandarile medicilor nostri sunt pentru profilaxie prin controale dermatologice periodice si detectarea timpurie a melanomului malign deoarece doar asa exista o sansa reala pentru vindecare.
Cost
Deaorece clinica Cosmedica detine un contract cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, costul depinde de calitatea de asigurat a pacientului si totodata de procedurile necesare pentru o conduita terapeutica completa.
III. Tumori subcutanate benigne si maligne
Dermatofibromul mai poarta numele si de histiocitom fibros benign si este o tumora benigna, la polul opus cu histiocitomul fibros malign, sau dermatofibrosarcom protuberans.
Sunt destul de des intalnite si apar ca noduli netezi sau papule, de obicei la nivelul extremitatilor, dar orice parte a corpului poate fi implicata. Sunt considerate tumori benigne si de obicei in urma unei excizii corecte, ratele de recidiva sunt foarte scazute. De obicei apar la nivelul membrelor inferioare la femei sub forma unei papule dermale, ferme sau ca un nodul masurand in diametru 5-10mm. Pielea supraiacenta este gri, maro sau roz. Palparea este de multe ori de ajutor in stabilirea diagnosticului deoarece ingrosarea este decelata dincolo de marginile vizibile, iar plierea dermatofibromului intre degete, va produce subdenivelarea ei centrala, deoarece el este limita la nivelul dermului. Acest semn este sugestiv, dar nu este patognomonic pentru diagnostic. Dermatofibromul creste de obicei lent ca apoi sa ramana static in dimensiuni si poate persista asa timp de ani de zile. Majoritatea dermatofibroamelor sunt asimptomatice, chiar daca unele pot sa produca prurit.
Operatia se face de cele mai multe ori folosindu-se doar anestezie locala si presupune extirparea completa a formatiunii impreuna cu pielea supraiacenta si trimiterea probei bioptice pentru examinare histopatologica. Are o durata de 10-30 minute.
Costul depinde de calitatea de asigurat a pacientului si de extensia operatiei, dar va fi detaliat in cadrul consultatiei.
Chistul sebaceu sau chistul epidermic se caracterizeaza printr-o depozitare subcutanata a continutului glandelor sebacee. In mod normal fiecare folicul pilos are in profunzime langa radacina sa, cel putin o glanda sebacee. Glandele sebacee sunt responsabile de producerea sebumului, un compus foarte important la nivelul suprafetei pielii, care ne ajuta sa mentina hidratarea si umectarea pielii. Fiecare glanda sebacee are un duct prin care isi elimina la suprafata acest continut de sebum. Datorita unor conditii particulare necunoscute, acest duct ajunge sa se blocheze si toata aceasta secretie se acumuleaza sub piele.
Diagnostic
De obicei pacientii depisteaza o formatiune sub piele, de tipul unui nodul. La palpare poate avea o consistenta dura, semi-dura sau chiar moale, in functie de localizare, marime si vechimea sa. Chistul sebaceu apare in mod normal in regiunile unde exista pilozitate, dar poate fi intalnit si in zone precum palme sau plante. Uneori este mai greu sa se faca diagnosticul diferential intre un chist sebaceu si un lipom fibros si incapsulat.
In situatiile in care lucrurile nu sunt clare la consultatie in urma anamnezei si a palparii, se poate solicita o ecografie de parti moi, care va confirma natura formatiunii.
Chistul sebaceu are o caracteristica specifica prin delimitarea sa de restul tesuturilor atunci cand nu este inflamat sau infectat, printr-o capsula proprie.
Inainte de operatie
In general nu sunt necesare analize de laborator. Medicii nostri recomanda ca tegumentul de la nivelul si din jurul chistului sa fie curatate foarte bine cu 2-3 zile inainte de operatie prin aplicarea locala a antisepticelor cutanate, de tipul Betadinei sau Clorhexidinei. In acest fel se va reduce drastic numarul bacteriilor care in mod normal se afla pe piele. Prin aceasta se va efectua practic o decontaminare a tegumentului de la nivelul si din jurul chistului sebaceu astfel incat riscul infectiei va scadea considerabil. Medicii nostri recomanda ca in zonele unde exista pilozitate, aceasta sa fie inlaturata cu 2-3 zile inainte de operatie, prin folosirea unei lame noi sau a clipperului, deoarece atat operatia in sine cat si ulterior schimbatul pansamentelor se vor face foarte facil si cu un risc scazut de infectie.
Operatia de chist sebaceu
Inlaturarea unui chist sebaceu se face doar prin tratament chirurgical. Este foarte important ca acea capsula proprie care il delimiteaza de restul tesuturilor sa fie inlaturata complet, deoarece in caz contrar riscul de recidiva este foarte ridicat. Exista uneori situatii in care capsula chistului sebaceu este aderenta la tesuturile adiacente datorita unor fenomene inflamatorii sau infectioase, caz in care e bine sa se inlature totul en-bloc sau sa se astepte ca fenomenele inflamatorii sa subsidue si abia apoi sa se elimine totul mult mai facil. Operatia se poate face cu anestezie locala si nu este necesara spitalizarea.
Daca aspectul chistului imediat dupa extirpare este absolut normal si prezinta caractere specifice, nu este necesara trimiterea probei pentru examinare histopatologica. Orice dubiu asupra caracterului macroscopic necesita trimiterea materialului bioptic pentru examinare histopatologica.
Dupa operatie
Dupa operatia de chist sebaceu sunt necesare controalele si schimbatul pansamentelor pana la vindecare, pe o perioada de 7-10 zile. Perioada de recuperare se poate marca in functie de regiune si de dimensiunea operatiei, dar aceasta este in general de 7-14 zile.
Cost
Costul operatiei de inlaturare a unui chist sebaceu depinde de calitatea de asigurat al pacientului si depinde de numarul sau dimensiunea chistului. Aceste informatii vor fi intotdeauna comunicate in cadrul consultatiei de catre medicii nostri.
Este o tumora benigna a tesutului subcutanat, fiind o dezvoltare aberanta a unor celule grasoase care s-au organizat intr-un conglomerat. Este cea mai frecventa tumora benigna subcutanata.
Diagnostic
Dispozitia lor poate fi la nivelul intregului organism, dar de obicei tind sa apara la nivelul gatului, spatelui, brate, coapse. Varsta la care apar cel mai frecvent este intre 30-40 ani. Apar de obicei ca o mica formatiune sub piele si pot sa creasca de-a lungul mai multor ani, putand sa ajunga la dimensiuni impresionante.
Sunt moi, nedureroase, mobile, neinfiltrative, rareori aderente la planul dermic, avand uneori o capsula subtire care le inconjoara.
Cand in cadrul consultatiei lucrurile nu sunt clare sau exista anumite dubii cu privire la natura formatiunii, cea mai eficienta solutie este sa se solicite o ecografie de parti moi, care va confirma cel mai probabil diagnostic.
Inainte de operatie
In general nu sunt necesare analize de laborator, dar in cazul lipoamelor mari sau extinse unde poate fi nevoie de anestezie generala sau de anestezie tip sedare profunda pot fi solicitate analize de sange. Medicii nostri recomanda ca tegumentul de la nivelul si din jurul lipomului sa fie curatat foarte bine cu 2-3 zile inainte de operatie prin aplicarea locala a antisepticelor cutanate, de tipul Betadinei sau Clorhexidinei. In acest fel se va reduce drastic numarul bacteriilor care in mod normal se afla pe piele. Prin aceasta se va efectua practic o decontaminare a tegumentului de la nivelul si din jurul lipomului astfel incat riscul infectiei va scadea considerabil. Medicii nostri recomanda ca in zonele unde exista pilozitate, aceasta sa fie inlaturata cu 2-3 zile inainte de operatie, prin folosirea unei lame noi sau a clipperului, deoarece atat operatia in sine cat si ulterior schimbatul pansamentelor se vor face foarte facil si cu un risc scazut de infectie.
Operatia de inlaturarea a lipomului
Tratamentul lipomului o data ce a fost confirmat prin diagnosticul clinic si paraclinic-ecografie, este chirurgical cand acesta este extirpat in urma unei incizii si explorari, poate fi extras prin liposuctie sau poate fi inlaturat prin asocierea dintre cele 2, cand lipomul a fost de dimensiuni mari, motiv pentru care tegumentul supraiacent a fost expandat pentru o perioada mai lunga de timp si in urma liposuctiei ramane tegument in exces, care va trebui excizat si modelat.
Aceasta situatie de lipoame gigante, se intalneste in cazul lipoamelor infiltrative, cand acestea se insinueaza printre fasciile musculare creandu-si travee in profunzime si distorsionand anatomia locala.
O entitate foarte interesanta si greu de tratat este maladia Madelung, care reprezinta o hiperdezvoltare anarhica a unor lipoame, gigante, pe zone extinse ale corpului, benigne, simetrice, in special in zona din jurul gatului si a pelvisului.
Cand lipomul nu este incapsulat si are o dipozitie difuza, tehnicile de liposuctie sunt preferate celor de rezectie.
Daca aspectul lipomului imediat dupa extirpare este absolut normal si prezinta caractere specifice, nu este necesara trimiterea probei pentru examinare histopatologica. Orice dubiu asupra caracterului macroscopic necesita trimiterea materialului bioptic pentru examinare histopatologica.
Dupa operatie
Dupa operatia de chist sebaceu sunt necesare controalele si schimbatul pansamentelor pana la vindecare, pe o perioada de 7-10 zile. Perioada de recuperare se poate marca in functie de regiune si de dimensiunea operatiei, dar aceasta este in general de 7-14 zile.
Cost
Costul operatiei de inlaturare a unui lipom depinde de calitatea de asigurat a pacientului si depinde si de numarul sau dimensiunea lipomului. Aceste informatii vor fi intotdeauna comunicate in cadrul consultatiei de catre medicii nostri.
2. Tumori subcutanate maligne
Este o tumora maligna a tesutului grasos. Desi lipomul are tendinta de a aparea oriunde la nivelul organismului, liposarcomul apare cu predilectie la nivelul treimii supero-mediale a coapselor. Aceasta dispozitie, acompaniata de simptome precum jena locala, durere, tensiunea zonei, ar trebui sa ridice suspiciune pentru o astfel de leziune. Acestea apar datorita cresterii expansive a liposarcomului si in urma efortului fizic, lojiile musculare se expandeaza, creand jena sau tensiune locala.
La palpare, acest tip de tumora nu este intotdeauna aderenta la piele, dar este aderenta la tesuturile din jur.
Este ferma, relativ dura, cu o consistenta tare, spre deosebire de lipom care este moale. Un examen clinic local meticulos poate sa incline spre un asemenea tip de tumora sau cel putin sa excluda un diagnostic de benignitate.
Printr-o examinare ultrasonografica (ecograf) – se pot stabili niste caractere de malignitate pentru ca atunci cand interventia chirurgicala se face, decizia intraoperatorie si conduita reconstructiva daca se pune in discutie, sa nu fie o surpriza. Totodata, intraoperator, daca tumora se considera a fi maligna, ca si caractere macroscopice sau daca a existat in prealabil o punctie-biopsie in scop diagnostic, trebuie luata in calcul, evidarea limfoganglionilor regionali.
Daca la examenul clinic caracterele ar inclina spre un liposarcom sau un miosarcom, este necesara o ecografie de parti moi , o tomografie computerizata, sau un RMN. Este foarte important ca o data ce planeaza aceasta suspiciune si diagnosticul pe baza explorarilor radiologice a fost stabilit catre o tumora maligna, pregatirea operatorie, operatia si conduita de dupa operatie se va stabili extrem de minutios.
Cel mai important aspect in tratamentul acestor tipuri de tumori este ca diagnosticul intraoperator sa nu fie o surpriza.
Chirurgul in momentul in care decide modul de abordare a unei astfel de formatiuni, trebuie sa stie dinaintea interventiei chirurgicale, tipul procedurii, tipul de reconstructie si abordarea postoperatorie si toate aceste detalii trebuie sa i le explice pacientului cu lux de amanunte.
O eroare catastrofala ar fi ca unui pacient cu o astfel de formatiune maligna sa i se stabileasca diagnosticul de lipom care sa fie ulterior extirpat prin liposuctie, cand de fapt tratamentul sa fie o excizie larga urmata sau nu de limfadenectomie.
Evidarea ganglionara trebuie sa se faca prin tehnica de ganglion santinela care ajuta sa se evidentieze doar ganglionul sau ganglionii afectati.
Tratamentul chirurgical presupune inlaturarea tumorii impreuna cu cat mai mult tesut din jur, dar poate sau ar trebui sa ia in considerare uneori masura radicala, adica amputatia. Aceste formatiuni tumorale sunt extrem de agresive si diseminarea la nivelul ganglionilor sau a tesuturilor la distanta s-a facut deja cand diagnosticul a fost confirmat. Postoperator trebuie luat in considerare consultul si tratamentul oncologic specific.
buna ziua, am o pata de la arsura solara care s a mai marit si acum e rozie in mijloc si maronie pe margini. Ce poate fi si cum sa o tratez, poate fi maligna???mi s a spus la clinica sa taie pentru biopsie si sa ma coase, posibil si grefa de piele apoi….
Buna ziua,
Va multumim pentru interesul legat de serviciile noastre.
Pentru ca medicii nostri sa va poata oferi cat mai multe detalii despre situatia dvs particulara va recomandam sa ne trimiteti un set de poze cat mai clare cu acea leziune, de la distante diferite, impreuna cu cateva date despre dvs (varsta, adresa,telefon de contact, inaltime, greutate, ocupatie, istoric de boli/tratamente/operatii/spitalizari/alergii etc) la office@cosmedica.ro si dupa ce vor fi evaluate veti primi un raspuns cu sugestia noastra. Daca va fi nevoie de o discutie mai ampla sau de anumite precizari speciale, puteti fi contactat/a de unul dintre medicii nostri chiar inainte de a veni la o consultatie pentru a fi cat mai bine informat/a cu privire la conditia dvs. Pentru aceasta, va recomandam sa faceti o programare la o consultatie video online, folosindu-va de linkul
https://www.cosmedica.ro/consultatii-online/
Trebuie sa stiti ca pozele sau consultatia video cu medicii nostri pot distorsiona intr-o oarecare masura realitatea, asa ca e bine sa intelegeti ca acestea doar pot sa ne orienteze cu privire la solicitarea dvs si astfel nu pot inlocui consultatia in persoana. Daca e nevoie de mentiuni cu privire la acest lucru, medicul vi le poate explica in cadrul consultatiei online.
Multumim
Clinica Cosmedica
Baia Mare
+40-771227176
+40-753042234
Buna ziua numele meu este Natalia am 38de ani si am o alunita pe spate de cand m? stiu,dar trebuie s? m? imbrac cu grija s? nu o agat,as vrea o operatie dar imi este fric?,se zice c? poti face cancer.Problema este c? sufar de atacuri de panic? cand e vorba de cancer si din acest motiv nu am curaj s? merg la medic
Buna ziua dna Natalia,
Multumim pentru interesul legat de serviciile noastre.
Pentru inceput e bine sa stiti ca orice leziune care se formeaza pe piele sau sub piele trebuie inlaturata si trimisa pentru examinare histopatologica.
Cea mai buna varianta pentru dvs ar fi sa veniti la o consultatie sa vedem despre ce e vorba. Nu trebuie sa va speriati deoarece sunt multi alti pacienti ca dvs pe care ii tratam in fiecare zi cu asemenea leziuni.
Nu exista nici un adevar sau o chestiune bazata pe evidente cum ca aceste leziuni daca sunt inlaturate chirurgical se pot maligniza, ci dimpotriva, daca o leziune cu potential malign nu se inlatura, pacientul poate suferi urmari dintre cele mai grave.
Pentru mai multe detalii, nu ezitati sa ne contactati.
Multumim
Dr. Mihai Chertif
Clinica Cosmedica
Baia Mare
+40-771227176
Buna ziua! Am o aluni?? pe fata partea stânga lâng? nas ?i am încercat sa o scot cu o?et de mere.Dupa trei zile de la aplicare mi s-a desf?cut un pic aluni?a de piele dar mi sa umflat ?i ochiul ?i un pic vânat.Ce Ma sf?tui?i sa fac ?
Buna ziua dna Angheluta,
Cea mai buna solutie pentru dvs ar fi sa ne contactati telefonic pentru o programare in vederea unei consultatii. Acea alunita si cel mai probabil si tesutul din jur au suferit o arsura cu acel”otet de mere”, de tipul unei arsuri chimice cu acid slab. Trebuie sa fiti vazuta de unul dintre medicii nostri pentru a se face o evaluare si a primi indicatiile corecte, deoarece nu ati procedat corect prin aplicarea acelei solutii, care nu are nici o evidenta in medicina.
Multumim
Clinica Cosmedica
Baia Mare
+40-771227176
+40-753042234
[…] Chirurgia tumorilor […]
[…] Chirurgia tumorilor […]
Buna ziua as dori sa mi scot o aluni?a dar nu stiu daca e nevoie … ce m? sf?tui?i sa fac ?
Buna ziua dna Raluca,
Multumim pentru interesul legat de serviciile noastre.
Pentru mai multe informatii despre situatia dvs va recomandam sa va faceti programare la o consultatie la noi la unul dintre medici sau sa ne trimiteti cateva poze cat mai clare pentru a vedea cum se prezinta acea alunita si ce necesita a se face.
Multumim
Clinica Cosmedica
+40-753042234
office@cosmedica.ro
buna ziua. am o alunita in coltul intern al ochiului. ce metode de indepartare exista? nu ma doare, nu am mancarimi insa este inestetica. va multumesc
Buna ziua dna Lia,
Multumim pentru interesul legat de serviciile noastre.
Pentru mai multe detalii despre situatia dvs va recomandam sa ne trimiteti un set de poze cat mai clare cu acea alunita si dupa ce vor fi evaluate de unul dintre medicii nostri veti primi un raspuns cu sugestia de tratament.
Clinica Cosmedica
+40-753042234
Buna seara.De când ma ?tiu,am la sub brat o aluni?? destul de mare.Nu ?tiu dac? m-am n?scut sau nu cu ea dar cert e ca eu mi-o amintesc dintotdeauna pe corpul meu(am 30 de anu).Cred ca a msi crescut in timp,pt ca si eu am mai crescut,e de culoare maro,rotund?,se aseam?n? cu o bobita de mure parca.As opta pt.scoaterea ei dar e amplasat? spre sân si nu ?tiu ce decizie sa iau.Ce ma sf?tui?i?Va mul?umesc.
Buna ziua dna Maria,
Pentru mai multe detalii va recomandam sa va faceti o programare la o consultatie sau sa ne trimiteti cateva poze cat mai clare cu acea alunita la office@cosmedica.ro
Dupa ce vor fi evaluate veti putea primi un raspuns de la unul dintre medicii nostri.
Multumim
Clinica Cosmedica
+40-753042234
Buna seara.Am si eu o alunica cu par sub nas .Nu imi aduc aminte cand mia aparut si din ce cauza.Am 40 de ani .Cum as putea sa scap de ea.Sunt sresata din cauza asta.Vreau sa scap de ea.Va multumesc.Este de marimea unui bob de piper.
Buna ziua dna Elena,
Pentru mai multe detalii va putem recomanda sa va faceti o programare la o consultatie sau sa ne trimiteti cateva poze cat mai clare posibil la office@cosmedica.ro cu acea alunita si dupa ce vor fi evaluate de unul dintre medicii nostri veti primi un raspuns cu posibilitatile de tratament.
Multumim
Clinica Cosmedica
+40-753042234
Buna ziua , dupa inlaturarea unei alunite , cat timp trebuie ferita zona aceea de soare ? Dupa cat timp poti merge la solar?
Multumesc
Buna ziua dna Anca,
Multumim pentru interesul legat de serviciile noastre.
E foarte important sa nu expuneti cicatricea la razele UV-A(soare) si UB-B (solar) pana cand aceasta nu este maturata.
Cicatrizarea la nivelul pielii are o perioada medie de pana la 18 luni.
Consider ca e indicat sa va vada la controale medicul care a efectuat excizia care cel mai probabil stie si cum sa va spuna cum sa ajutati si sa conduceti cicatrizarea.
Dr. Mihai Chertif
Clinica Cosmedica
+40-753042234
Stai la curent cu cele mai noi informații de la noi
CHE. COSMEDICA SRL, J24/457/2002
CIF: 14836023, Baia Mare, Str. George Coșbuc Nr. 52
office@cosmedica.ro
CHE. COSMEDICA SRL, J24/457/2002
CIF: 14836023, Baia Mare, Str. George Coșbuc Nr. 52
Înapoi sus